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1、姓名：*性别：男年龄：5岁民族：汉族住址：*婚姻：未婚出生日期：2012.04证件号码：*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：父母入院日期：2017-4-23病历完成日期：2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖 啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼 痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5 次。求进一步治疗，遂来 我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自
2、发病以来，神志清，精神差，食欲减退， 无口干、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药 物食物过敏史。个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜 好。家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性 及 传 传 染 性 疾 病 史 。体格检查T 36.8C W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤 粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无 畸形，鼻通畅
3、，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干 湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未 闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未 触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张
4、，未见肠型及蠕 动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击 痛。辅助检查血常规：RBC:4.06X10i2/L WBC:13.5X109/L Hb:112.8g/L PLT： 175X 109/L。初步诊断：急性胃肠炎。2017-04-2311:20 首次病程记录患者*，男，5 岁以“呕吐、腹泻2 天，加重1 天”为主诉入院。患者2 天前进食 不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕 吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便， 无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。患者自发病
5、以来，神志清，精神差，食欲减退， 无口干、口渴。入院查体：T 37.8C W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自 动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分 泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉 无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大
6、，心率79 次/分，心音 有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠 型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断： 急性胃肠炎。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2 进食不洁食物史，呕吐腹泻2 天。3.为黄 色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天 4-5 次。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2. 消炎抗病毒治疗；3.能量合剂。4.支持对症疗法。医师：2017-04-248：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便 3 次
7、，稀水样便。查体： T36.5C。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静 脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。 按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便 3 次，粪质糊状。乏力感依然存在。查体：T:36.4C。神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平 坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区 无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-299:00今日查房，患者自诉
8、腹胀不适轻微，乏力感好转。大便2 次，粪质成形，无粘液、脓苔。 查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音 正常。今日复查血常规：RBC:4.17X10i2/L WBC:7.8X109/L Hb:129g/L PLT： 156X 109/L。 余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异常。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录姓名： *入院日期： 2017-04-23性别：男出院日期： 2017-05-02年龄：
9、5 岁住院天数： 9 天入院情况：患者*，男 5 岁。以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉入院。入院查 体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及 明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查：血常规：RBC:4.06X10i2/L WBC:13.5X109/L Hb:112.8g/L PLT： 175X 109/L。入院诊断：急性胃肠炎。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。症状及临床指标明显好转出院。出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗2.清淡饮食3. 预防感冒4. 不适随诊医师：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
