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1、首次病程：患者XX,男，46岁，因“发作性胸闷2年余，加重3小时。”入院。其 主要病史特点如下：2年余前劳累后感觉胸闷，部位为胸骨后，休息约3-5分钟后可缓解， 伴颈部不适、恶心、口干及上肢肢端麻木，无肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无夜间 阵发性呼吸困难、端坐呼吸。2年来间断出现上述症状，大多在劳累后出现，未治疗。3小 时前心慌后再次出现胸闷，程度较前加重，时间较前延长，约10分钟后缓解，为诊治来我 院，急诊以”心绞痛”收入院。自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠可，大便1-3次 /日，有尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。发现“高血压”病史4年余，最高血压 150/100mmHg，
2、口服药物治疗（具体不详），近期血压控制不详。发现“高血脂症”3年余， 口服药物治疗（具体不详）。有“尿频、尿急、尿痛”病史3天，伴发热，口服“阿奇霉素” 治疗，效差。否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否 认食物药物过敏史。预防接种随当地社会进行。余系统回顾无明显异常。体格检查:T：37.7C， P： 110次/分，R： 22次/分，BP： 136/97mmHg，疼痛0分。发育正常，营养中等，神志清 楚，精神一般，无特殊面容，表情安静，自主体位，正常步态，步入病房，查体合作。全身 皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，全身皮肤未见黄染、皮疹、瘀点等，全身浅表淋巴结 未
3、见肿大。头颅大小正常，无畸形；头发色泽、发量、分布正常。双眼睑无水肿，结膜无充 血，眼球活动度正常，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双 耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻翼无煽动，副鼻窦无压痛，鼻腔无异 常分泌物。唇红，无发绀，无张口呼吸。咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。鼻唇沟双侧对称， 伸舌居中。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软，无 抵抗。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形、压痛。视诊双侧呼 吸运动对称，肋间隙正常。触诊两侧语音震颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊 呈清音。双肺呼吸音清，未闻
4、及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖 博动不能明视。心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及心前区震颤及心包摩擦 感。叩诊心脏相对浊音界无明显扩大。心率：110次/分，心律齐，A2P2,各瓣膜听诊区 未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。毛细血管搏动征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及腹部静脉 曲张。全腹柔软，无压痛及反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块。肝脏、脾脏肋下 未触及，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区 无叩击痛。肠鸣音4次/分。外生殖器、肛门未查。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，脊柱 无压痛、叩击痛，各关节未见红肿、压痛，活
5、动无受限。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力、 肌张力正常。双膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。专科检查：见心脏相对浊音界表。辅助检 查：急诊心电图（2014.08.25我院）示：窦性心律，108次/分。血常规（2014.08.25我院） 示：WBC15.95*109 /L； N%86.9%。尿常规（2014.08.25 我院）示：酮体（+-）；蛋白质（+-）； 白细胞（+）；葡萄糖（+）。诊断依据：1.患者为中年男性，发作性胸闷2年，加重3小时。胸闷发作时为较典型的心肌 缺血症状。有“高血压病、血脂异常”危险因素。2.患者近期有“尿频、尿急、尿痛”等典 型泌尿系感染症状。3.急诊心电图（2014.08
6、.25我院）示：窦性心律，108次/分。血常规（2014.08.25 我院）示：WBC15.95*109 /L； N%86.9%。尿常规（2014.08.25 我院）示：酮 体（+-）；蛋白质（+-）；白细胞（+）；葡萄糖（+）。鉴别诊断：1.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30 分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之 缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心 肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降 率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白
7、I或T、CK-MB等）增高。2.肋间神经痛和 肋软骨炎前者疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持 续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上 举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。3 .心脏神经症患 者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一 大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳 之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不 发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才”见效”，常伴
8、有心悸、疲乏、头昏、 失眠及其他神经症的症状。4.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃 疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。诊疗计划：1.积极完善相关检查，如肌钙蛋白、动态心电图、尿培养等。2.给予抗感染、抗 血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、减少心肌耗氧量等治疗。3.必要时行冠脉造影检查明确 冠脉病变情况，根据造影结果行PCI或CABG术。4.对症治疗。既往史：发现“高血压”病史4年余，最高血压150/100mmHg，口服药物治疗（具体不详）， 近期血压控制不详。发现“高血脂症” 3年余，口服药物治疗（具体不详）。有“尿频、尿 急、尿痛”病史3天，伴发热，口服“阿奇霉素”治疗，效差。否认“肝炎、结核”等传染 病史，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史。预防接种随当地社会 进行。余系统回顾无明显异常。家族史：父母均有“高血压病”病史，均已故（死因不详），有2姐，均体健；育有1子， 体健。否认其他家族遗传病史，否认家族类似疾病史。
