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1、甲方(福利机构)：法定代表人：乙方(寄养家庭)：身份证号：上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。一、乙方的权利、义务及职责1、乙方同意接收寄养甲方所属儿童孤儿一名：姓名：;性别：;出生：年月日；籍贯：。2、寄养家庭必须具备以下条件：(1)有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。(2)有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。(3)家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。(4)家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。(5)乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，
2、具有照料儿童的能力经验，初中(或相当于)以上文化程度。3、乙方在寄养期间必须履行下列义务：(1)保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。(2)对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。(3)培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。(4)按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。(5)定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。(6)其他应当保障被寄养儿童权益的义务。二、甲方的权利、义务与职责1、甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。2、为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。3、定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。
3、4、监督评估寄养家庭的养育工作。5、建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。三、寄养合同的履行1、双方签订寄养合同后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过日。2、寄养合同中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养合同主要照料人一栏中变更。3、乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养合同。寄养合同解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。4、乙方不履行本合同约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养合同；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。5、其它未尽之事，由双方共同协商解决。四、其他1、本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。2、本合同经各方签署后生效。附件：乙方需准备下列证明：1、县、市级医院健康证明。2、当地派出所户籍证明和身份证复印件。3、社区证明。4、工作单位证明。签订时间：年月日甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：
