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1、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)姓名：年龄：性别：文化程度：职业：填表日期：编号：指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况,这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写 最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要 自己填写。1. 在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是点钟。2. 在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡(从上床到入睡)：分钟。3. 在最近一个月中，您每天早上通常点钟起床.4. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为小时(注意不等同于卧床时间，可以有小 数).从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“”。5. 在最
2、近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A.不能在30分钟内入睡：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上。B.在晚上睡眠过程中醒来或早醒(凌晨醒后不容易再次入睡)：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.C.晚上起床上洗手间：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.D.晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上.(2)每周平
3、均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。E.晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：(1)过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。F.晚上睡觉感到寒冷：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。G.晚上睡觉感到太热：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。H.晚上睡觉做恶梦：(1)过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上.(2)每周平均不足一个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上.I.晚上
4、睡觉身上出现疼痛不适：(1)过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。J.其他影响睡眠的问题和原因：请说明这个问题：，并描述其程度：(1) 过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上.(2) 每周平均不足一个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上.6. 在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：(1) 很好(3)较差(2)较好(4)很差7. 在最近一个月中，您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物)才能入睡：(1)过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。8.
5、 在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。9. 在最近一个月中,您在积极完成事情上是否感到精力不足：(1) 过去一个月没有。(2) 每周平均不足一个晚上.10. 您是与人同睡一床，或有室友：(1) 没有;(2) 同伴或室友在另以房间；(3) 每周平均有一或两个晚上。(4) 每周有平均三个或更多晚上。(3) 同伴在同一房间但不同床;(4) 同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况: A在您睡觉时，有无打鼾声：(
6、1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：(1)过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上.(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态：(1)过去一个月没有.(3)每周平均有一或两个晚上。(2)每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：，并描述其程度：r(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。如果不是，您有对自己的建议或想法吗？ 最后，谢谢您抽出时间填写这些表格.
