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1、北京协和医院自动出院或转院告知书病案号姓名：性别：年龄：科室：一，致患者本人/近亲属/代理人尊敬的患者本人/近亲属/代理人：您好！根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者本人/近亲属/代理人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：l 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；l 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状
2、持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；l 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；l 自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；l 自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。二，医生声明我已经向患者本人/近亲属/代理人告知并解答如下情况：l 目前的病情l 患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性l 自动出院或者转院所带来的风险及后果自动出院或转院告知书(医生签名)(签字日期)三，患者本人/近亲属/代理人声明l 我确认本人具备合法资格签署本同意书。l 我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。l 医护人员已经向我详细告知并解答如下情况：n 目前的病情n 患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性n 自动出院或者转院所带来的风险及后果l 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。如您确认以上内容并自主决定要求自动出院或转院，请签字(患者本人/近亲属/代理人签名)(签字日期)
