晕厥诊断要点

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1、晕厥诊断要点晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失（Transient lossof consciousness , TLOC ,其特征为突发、短暂、一过性，可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。关于这个定义，有几点需要详细加以说明。（一）关于晕厥定义1 .晕厥一定伴有意识丧失：晕厥时一定伴有意识丧失，如通过病史 采取，确定患者意识清楚，或仅为跌倒而不伴有意识丧失，可除外晕 厥。2 .晕厥伴有肌张力丧失：晕厥时伴有肌张力丧失，患者常不能维持 站立姿势，而发生跌倒，甚至会发生严重摔伤。反之不然，肌张力丧 失时不一定是晕厥，如低钾性周期性麻痹。3 .晕厥时意识丧失是短暂

2、的：晕厥时意识丧失常发作迅速，可伴有前驱症状，意识丧失的时间是短暂的，常短于 5分钟。长时间的意 识丧失叫做昏迷，而不能称之为晕厥。4 .晕厥可自行恢复：晕厥导致的短暂意识丧失，患者可自行恢复，常为完全恢复，如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失，经人工心肺复苏才能恢复，叫做猝死生还，而不是晕厥。5 .晕厥的本质是短暂的大脑低灌注：一定由短暂的大脑低灌注导致 的短暂意识丧失才是晕厥，而由其他原因导致的短暂的意识丧失，如 癫痫、脑震荡等，不能称之为晕厥。（二）如何诊断晕厥？临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生晕厥，其客观临床事 件仅为跌倒发作，是否伴有意识丧失，意识丧失长短，有何前驱 症状，尚需进

3、一步鉴别。我们该如何一步步从跌倒发作诊断为晕 厥呢？1 .首先判断是否有意识丧失：如没有意识丧失，仅为跌倒发作， 伴有低血钾和周期性发作的特点，结合病史可诊断为低钾性周期性麻 痹，如伴有头晕、共济失调的特点，可能诊断为脑血管病或后循环系 统的TIA。如确定为意识丧失，进入下一步。2 .确定意识丧失的长短：如为长时间的意识丧失，长达数小时甚至 数天，为昏迷。如为短暂的意识丧失，进入下一步。3 .意识丧失是否伴有外伤：如伴有外伤，如头部外伤等，考虑意识 丧失由脑震荡等导致，而非晕厥。除外外伤因素，可进入下一步。4 .意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起：经过以上步骤，我们已 确定了意识丧失是由非外伤

4、因素导致的短暂的意识丧失，如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起，则为晕厥。如不是由短暂性脑供血不足引起，可能包括脑电活动异常导致的癫痫， 后循环缺 血导致的TIA ,睡眠障碍导致的发作性睡病，心理因素导致的假性晕 厥等。(三)晕厥如何进行分类？1.神经介导性晕厥：(1)血管迷走性晕厥：多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间 站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。(2)情境性晕厥：咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。(3)颈动脉高敏感综合征：多见于 40岁以上男性，常因衣 领过紧、转头等动作诱发晕厥。2,体位性低血压：发生于体位改变时，由坐位变为站

5、立位，血液因重力作用分布于下肢， 自主神经功能障碍，不能做出适应，出现血压过低导致晕厥。可分为 如下几型：(1)原发性：属神经退行性疾病，如多系统萎缩、帕金森等。(2)继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。(3)药物性：最常见的类型，尤其多见于应用降压药、利尿药的老 年人。3,心源性晕厥：(1)心血管异常：如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。(2)心肌异常：如肥厚性心肌病导致的晕厥。(3)瓣膜的异常：如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。(4)心包疾病：心包压塞等导致晕厥。(5)心律失常：各种严重的缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、二度 二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥，各种快室率的室

6、上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常，也可导致晕厥。 (四)各型晕厥的病史有何特点? n1 .神经介导性晕厥：常无基础心脏病史，病程长，反复发作，多有 前兆，如视觉、嗅觉的异常，久站于拥挤、闷热的环境为常见诱因。 情境性晕厥者可有进食、排便等特殊的诱因。颈动脉窦高敏感综合征 者有衣领紧、转头等诱因。2 .体位性低血压导致的晕厥：多发生于体位变化时，可有自主神经 功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，应用降压药、利尿药等。3 .心源性晕厥：可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家 族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸 症状，晕厥后摔伤常较重。（五）晕厥诊断中用到的检查手

7、段？1 .心电图：心电图对心源性晕厥者意义重大， 如病理性Q波提示心 梗，QT间期延长提示LQT综合征，ARVC时可见Epilison 波等， 部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失 常，甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。2 .颈动脉窦按摩：如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏3s ,或血压下降50 mmHg表示颈动脉窦按摩实验阳性，提示颈动脉窦高敏感综 合征。3 .卧立位血压：卧位转立位的3分钟内检测血压的变化，如收缩压 下降 20 mmHg或舒张压下降 10mmH或者收缩压下降至低于 90 mmHg伴或不伴有晕厥者，为卧立位血压实验阳性，提示体位性 低血压的诊断。4,直立倾斜实

8、验：倾斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱 发，阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性，阳性结果提示 血管迷走性晕厥。5,超声心动和其他心脏影像学检查：超声心动和其他心脏影像学检 查，如心脏CT和MRI等，可提供心脏结构和功能的客观信息，明 确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄，准确评估射血分数等心脏功能。6 .心电监测：对于心律失常，尤其发作不频发的心律失常导致的晕 厥，长程Holter ,甚至植入式Holter 可提供更多的诊断信息。7 .运动实验：运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞， 常提示传导系统的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的 病因。8 .心脏电生理检查：通过有

9、创电生理检查，可以对缓慢性心律失常 及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断，并进行危险分层和治疗。9 .心脏导管：了解冠脉病变，进行缺血再灌注治疗。（六）各型晕厥如何治疗？1 .神经介导性晕厥：强调患者的教育，告知患者为良性疾病，避免 恐慌，认识晕厥前兆，采取保护措施。对频繁发作影响生活质量及特 殊职业者，需进一步治疗。治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、 应用B受体阻滞剂、茶碱、SSRI等药物等。部分心脏抑制型的患者 可植入起搏器预防晕厥发作。2 .体位性低血压：生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多 饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障 碍的患者起到治疗的作用。3 .心源性晕厥：（1）缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、房室传导阻 滞等：需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需 植入ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过 导管射频消融进行治疗。（2）冠脉疾病：可通过心导管进行血运重 建治疗。（3）心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥：针对病 因进行手术治疗。