2019年肝炎及慢性肝病

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1、肝炎及慢性肝病（沈阳肝病医院http:/）A型肝炎临床表征A型肝炎的潜伏期为15至50天，平均25至30天。期临床表现包括发烧、 黄疸、全身倦怠、胃口不佳、深色尿、轻微腹痛等。儿童感染了A型肝炎以后， 出现黄疸等症状的比率较成人为低，约只为成人的十分之一。造成猛暴性肝炎而 死亡者小于0.1%，并不会造成慢性肝炎。致病原A型肝炎为一种核醣核酸（RNA）病毒，大小为27nm,是PICORNA病毒 豕族之一。流行病学A型肝炎的传染途径，主要为由患者粪便所污染的食物或水进入受感染者的 口中。所以水源污染、海产生吃、与半熟即吃都是感染A型肝炎的危险因素， 游 泳池也可能为传染A型肝炎病毒之处。上海地区再

2、1988年发生A型肝炎大流行， 至少有三十一万人得病，五十余人死亡，其感染来源即是双瓣类的海鲜毛蚶。 A 型肝炎可以在环境中存活达数周之久，也曾经被报告在拖婴中心或医院婴而是引 起小规模的流行。它很少经由输血传染，在罕见的情形下，A型肝炎可以经由人 类以外的哺乳动物传染给人类。A型肝炎感染病没有明显的季节倾向。 在病患发病之前二周以内，病毒由粪 便排出效价最高而具有高度传染性。 在黄疸出现后一周之内，传染的危险性逐渐 减少而至没有传染性。A型肝炎并没有慢性带原的现象，如果血清中有A型肝炎 抗体，表示以经具有终生免疫力。在卫生环境较差之地区，A型肝炎感染主要发生于儿童时；在卫生环境较佳 的地区，

3、则A型肝炎感染主要发生于成人期。 最近十余年来，由于卫生环境的改 善，世界上很多地区的A型肝炎感染年龄有逐渐提高的趋势，这些地区包括我国、东南亚、东南欧等地。台北地区在1984年及1989年所作的血清流行病学调查结 果,与1978至1981年间的研究报告比较，儿童的A型肝炎抗体血清阳性率有明 显下降的趋势。在198年时，10岁以前的儿童几乎完全没有A型肝炎的抗体了（图一）；但是现今大陆、东南亚、及台湾的山地乡与东部山区仍为A型肝炎好 发地区。诊断A型肝炎病毒基因只产生一种抗原，所以在受感染者之血中也只能测到针对 此抗原之IgM及IgG抗体。IgM抗体在患者的肝功能出现异常以后一周内达到 顶点，

4、约八周内消失。IgG抗体则在四至八周出现，可以持续数年。阿 in yoars?一 ?= ? -0EJ BKEflMQ:图1台北市健康儿童各年龄层之A型肝炎抗体阳性率（1984年点线，1989年实线）治疗支持性治疗。防治措施1. 住院病人之隔离：必须注意病人排泄物之清除隔离措施， 接触病人的前后均应 特别注意洗手。患者如果是还不能自行控制排便的幼儿， 或有腹泻、大便失禁、 个人卫生不良等情形时，必须单独住在单人病房，并且注意排泄物的处理，一 直到黄疸出现后一周为止；其他病患则不需要住在单人病房。如果还不知道急 性肝炎的类型，期处理方式必须兼顾各种肝炎。2. 免疫球蛋白与A型肝炎疫苗：在接触到A型

5、肝炎病患或进入流行区域的时候， 为了预防感染及引起病毒的进一步扩散，可以尽快给予肌肉注射免疫球蛋白（0.02ml/kg）。此外，目前又一种不活化的 A型肝炎疫苗，已经被开发成功而 且已经上市。如果能够在接触到A型肝炎病毒以前就注射疫苗，其功效就可以 取代免疫球蛋白。国内对于这种疫苗的临床研究显示，注射三剂（0,1,6个月）疫苗以后，在儿童可以产生百分之百的抗体，而且只有极轻微的副作用，如局 部红肿酸痛、发烧、倦怠、食欲不振等，对于肝功能并无不良影响。因为A型 肝炎疫苗可以产生长期主动性免疫反应，较免疫球蛋白的被动免疫效果持久， 所以原则上所有可能被感染的个人，都可以接种疫苗。对于已经接触到感染

6、源， 而需要马上得到保护效果的个人，则可以在接种疫苗的同时注射免疫球蛋白。3病例之家庭成员与性伴侣之处理： 所有亲密接触的家庭成员与性伴侣， 都应该 在获知可能受到传染的时候，尽快注射疫苗及免疫球蛋白。如果在可能受到暴 露以后已经超过二星期，则很难预期免疫球蛋白的预防效果。4. 受感染的母亲所生的新生儿之处理： 如果母亲在生产时没有黄疸症状， 其婴儿 不必做特别处理，也不需要注射免疫球蛋白，仍然可以喂食母乳。如果母亲有黄疸症状，可以给婴儿注射免疫球蛋白，但是其效果目前并未确定。5. 拖婴中心、托儿所人员之处理：a二岁以上或小孩都已能自行控制大小便的托儿所：如果发现雇员或所里的小 孩罹患A型肝炎

7、，接触此小孩的雇员与同住一室的小孩均应注射疫苗及免疫 球蛋白。b. 小孩不能自行控制大小便的拖婴中心：如果有一位雇员、一个中心的小孩、 或二名以上小孩的家中成员被发现罹患A型肝炎，则所有的雇员与小孩都应 注射疫苗及免疫球蛋白。在最后一个病例出现之后六周以内，所有新进的雇 员与小孩，也同样需要注射疫苗及免疫球蛋白。c. 如果在第一个病例出现以后三周以上才注意到有A型肝炎的感染或三个以上 的家庭都发现有被感染的病例出现，则A型肝炎感染可能已经传播开了。此 时，所有雇员、小孩、与小孩的家中成员都应该注射疫苗及免疫球蛋白。d. 所有罹患急性A型肝炎的小孩与成人， 都应该避开拖婴场所，一直到发病一 周后

8、，而且没有黄疸表现才可进入此些场所。6. 学校：有马桶式厕所设备的学校之中，传染A型肝炎的危险性很低，所以不需 要大规模注射免疫球蛋白，但是最好能接种疫苗。在卫生设备不良的学校，或与受感染病患有亲密接触者，仍以注射免疫球蛋白与疫苗为佳。 罹患急性A型 肝炎的小孩与成人，都应该避免进入学校，一直到发病一周以后，而且没有黄 疸表现为止。7. 收容机构与医院：一般的收容机构很容易传染A型肝炎。一旦有流行趋势，所有与病人有亲密接触的工作人员与被收容人员，都应该注射疫苗及免疫球蛋 白。在医院中照顾受感染者的医护人员，都应接种疫苗，但是除非已经有流行 趋势，否则并不需要常规注射免疫球蛋白。8. 食物与水源

9、引起的流行：通常这种A型肝炎的传染来源，都需要一段时间才能 被确认，所以大多无法有效地以免疫球蛋白加以控制。 一般必须在接触到受污 染的食物或水源的二周以内，给予免疫球蛋白才能有预防效果。但是，只要发 现有A型肝炎的流行现象，附近的居民宜全面接种A型肝炎疫苗。9. 流行地区旅行者的预防：要到A型肝炎流行地区旅行的个人， 可以在出发二周 以前，间隔二星期接种二剂A型肝炎疫苗， 其保护效果可以达到百分之九十以 上。10病例报告：A型肝炎为报告传染病，所有个案都应该尽速报告当地卫生所B型肝炎临床病征E型肝炎的潜伏期为45至160天，平均120天。在儿童期，E型肝炎感染 大多没有明显症状。出现急性肝炎

10、症状时，会又黄疸、恶心、全身倦怠、胃口不 佳等现象。少数病人会表现为猛暴性肝炎而造成肝细胞的大量坏死，其死亡率高达67%。我国婴儿的猛暴性肝炎，E型肝炎病毒感染是最重要的原因。这些病 例共同的特点是他们的感染来源都是 e抗原阴性、e抗体阳性、血中E型肝炎病 毒DNA浓度很低的带原者。其中，六个月以下的婴儿主要是由e抗体阳性母亲 传来的周产期传染，所以他们的发病年龄大多在二至四个月大；六个月以上者， 主要来自于输血，而其供血者大多也是 e抗体阳性的带原者。发生E型肝炎感染以后，血清中的E型肝炎表面抗原如果持续阳性达六个月 以上，就定义为有慢性带原现象，以后可能发展成肝硬化或肝癌。带原儿童在得 到

11、感染的初期，e抗原均为阳性，血中的E型肝炎病毒DNA浓度很高，此时肝 功能比较容易出现不正常的变化； 过了一段时间以后，身体的免疫系统会将病毒 大量清除，同时伴有肝组织的伤害与明显肝功能的变化。此时，e抗原逐渐消失，e抗体随之出现，病毒DNA的浓度也大多下降到无法以点状杂教法侦测的地 步。经过这种e抗原的清除以后，肝功能就很少出现不正常的变化。在三岁以前，e抗原的清除率很低，其年清除率小于 2%；三岁以后，年清 除率上升到5%左右。母亲如果是带原者，其子女大多是在周产期或婴幼儿时期 得到感染，他们的e抗原清除率比母亲为非带原者的儿童为缓慢。在清除e抗原的过程中，百分之八十的带原儿童可以侦测到血

12、清的氨基丙酸转氨酵素（ala nineaminotransferase值上升，但是其上升的幅度不如成人明显，只有12.5%超过300IU/L。极少数的E型肝炎带原儿童会清除其表面抗原， 而且产生表面抗体。国内对 420名带原儿童的长期追踪研究之中，E型肝炎表面抗原的年清除率只有 0.56%。 如果母亲为带原者，其子女比非带原母亲之子女不容易清除其表面抗原。带原儿童的肝组织变化大部分是轻微的，但在很早期就开始。国内对于40名周产期感染的带原儿童，在二至九岁时作肝生检及组织学检查， 结果1名为慢 性活动性肝炎，8名慢性持续性肝炎，30名为慢性非特异性肝炎，2名为正常。 致病原E型肝炎病毒是一种不完

13、全双股的脱氧核醣核酸（DNA）病毒，大小为 42nm，属于 hepadnavirus流行病学E型肝炎主要是藉由体液，经过亲密接触或输血、注射等途径而发生传染。 一些研究数据显示，E型肝炎病毒并不会经由粪便-口腔或水源污染等途径造成 传染。-在亚洲国家，周产期经由母亲传给新生儿的垂直传染，是一个重要的感 染途径。在台湾的带原者之中，有 40- 50%是来自周产期的感染。根据以前在 台湾地区的统计，E型肝炎e抗原阳性母亲所生之高危险婴儿，如果未曾接种疫 苗，其带原比率在86%至96%之间。水平传染则以肌肉注射及家庭中的传染为 重要途径。无论是急性或慢性感染，当病患血清的E型肝炎表面抗原为阳性时，

14、都可能藉由血液或其他体液将病毒传染给他人。血清中的e抗原为阳性时，通常表示E型肝炎病毒的繁殖较活跃，血清中的E型肝炎病毒DNA效价也较高， 所 以其传染性也特别咼。以往的流行病学调查数据显示，国内一般成人的E型肝炎带原率在10-20%之间。1984黏在全国性E型肝炎预防注射实施之前，对于台北市儿童所作的调查， E型肝炎表面抗原的阳性率在婴儿期为 5%，到二岁时上升到10%，但在满二岁 以后到十四岁之间都一直维持在 10%左右，这显示在二岁以前的感染是造成带 原者最重要的年龄（图二）。儿童期之带原者大多为e抗原阳性，平均的e抗原 阳性率为83.3%。1984年政府开始推行全国性E型肝炎预防注射，

15、1989年在台北市所作的调 查，发现四岁以下儿童的带原率以经下降到2%左右（表一）。五至八岁儿童虽然大部分未接受预防注射，但是核心抗体（an ti-HBc）的阳性率仍有显著下降， 显示预防注射降低了具有高度传染力的带原婴幼儿，再加上卫生教育的实效，因而也减少了水平感染的发生率。诊断一般的检验机构可以检测的E型肝炎标记包括E型肝炎表面抗原HBsAg）e抗原（HBeAg ）、E型肝炎表面抗体（anti-HBs）、e抗体（anti-HBe）、e抗体 （anti-HBe）、与核心抗体（antu-HBc），这些标记的意义如表二所示。E型肝炎 表面抗体效价的超过10mlU/ml者，表示为阳性反应而且具有保护效力。治疗急性的E型肝炎病毒感染并没有特殊的疗法。对于慢性的E型肝炎病毒感 染，则有许多实验性的治疗方法，其中以干扰素的疗效最受肯定。 先以类固醇口 服二周以后停药，再以干扰素治疗， 效果比单用干扰素良好。但对于中国儿童而 言，由于带原者大多来自周产期感染及早期感染，所以用干扰素治疗的效果比西方人差，尤其肝功能正常的带原儿童效果更差。Sercoosi rivity AnnHScAnEi-H8i50!_ ri丄_ h* i-Z 3-45-618910 U-J2 13-14Age im yecrs图2 1984年台北市1,200名健康儿童B型肝炎表面抗原，表面抗体，核心抗