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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医疗质量管理与持续改进方案 1.医院质量方针： 以病人为中心以质量为保障 和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标： 1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上； 1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项； 努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。 2.质量指标： 2.1.临床医疗： 1.病床使用率8593%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日3天5.入出院诊断符合率
2、956.入院三日确诊率957.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率60 9.急危重症抢救成功率8010.治愈好转率90 11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历13.院内急会诊到位时间10分钟 14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值 16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019.法定传染病
3、报告率100 20.住院医师规范化培训率100，培训合格率9021.完成指令性医疗救援任务100。 22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。 24.医疗投诉控制在3以下。 2.2.急诊： 25.急救物品完好率10026.急诊留观时间72小时2.3.门诊： 27.处方合格率9528.合格病历率90 29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8分钟2.4.护理： 31.实际住院床位与护士比例达到1。0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格
4、率95%34.护理文件书写合格率95%35.急救物品完好率100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。 38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率90%。 39.年内完成本院护理新业务、新技术2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文8篇，市级以上科研立项2项。 2.5.医院感染： 40.院感漏报率15% 241.医院感染率1042.医院感染现患率1043.医院感染现患调查实查率96%44.清洁手术切口感染率1.545.清洁手术切口甲级愈合率97%2.6.医技： 2.6.1.功能科： 46.脑电、心电图出具报
5、告时间分钟 47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间分钟2.6.2.病理科： 48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟49.石蜡切片诊断正确率98%50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51.细胞学诊断率96%52.常规切片质量优良率90%2.6.3医学影像科： 53.普通光摄片甲级率40，废片率3%54.检查阳性率7055.检查阳性率7056.大型光机检查阳性率7057.急诊医学影像诊断报告时限30分钟 58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 2.6.4检验科： 59.临床化学室间质评全年平均及格（120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数
6、）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上62.细菌室间质评全年鉴定正确率80 63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟 364.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天2.6.5输血科： 66.开展成分输血比例8567.输血适应症合格率902.6.6.药剂科： 68.处方调配差错率1/10000069.中药调剂称量，饮片误差5%70.药品采购供应合格率100%71.药品收入占业务收入比例452.6.7.营养科： 72.治疗饮食就餐率100%2.7.麻醉科： 73.麻醉死亡率0.022.8.科研、教学
7、、继续教育 74.每年开展新技术、新项目不少于60项75.职工继续教育普及率90%2.10.综合指标： 76.物价检查，物价符合率100%83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 质量管理标准： 3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理： 3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进3.1.1.1医疗质量管理组织 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，
8、定期分析，及时反馈，落实整改。 4建立多部门医疗质量管理协调机制。 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。 3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心
9、制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制
10、度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发
11、症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 按手术诊疗管理有创诊疗操作。 开展重点病种质量监控管理。 3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施
12、果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3.1.1.5工作
13、效率（平均住院日）： 进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。 3.1.1.6病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相
14、关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。 3.1.1.7病案管理： 建立病案管理制度并组织落实。 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。 3.1.1.8单纯病种质量控制
