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1、施工安全监督注册申报书工程名称：建设单位：（公章）申报日期：年月日注册编号：晋安监填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基 础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的 单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4、 注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号 使用说明”填写。5、施工安全监督注册申报书一式两份，监督机构、建 设单位各一份。特别提醒：根据住房和城乡建设部房屋建筑和市政基础 设施工程施工安全监督规定（建质2014153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前， 及
2、时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召 开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。、工程概况工程名称工程地址建设单位资质 等级勘察单位资质 等级设计单位资质 等级施工单位资质 等级监理单位资质 等级工程类型拟创建标准化 工地等级建设规模结构类型/层数计划开工日期计划竣工日期工程简况：、建设单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注三、勘察单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注四、设计单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话
3、资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注五、施工单位名称地址邮编组织机构代码证安全生产 许可证编号资质等级、证号安全牛产许可证有 效期截至日期法定代表人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号特种人员概况（可附页）姓名年龄工种证书编号有效截止日期专业承名称地址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质等级、证书号安全牛产许可证有 效期截至日期法定代表人安全考核证号包单位技术负责人安全考核证号单单位分管安全负责人安全考
4、核证号位项目 负责 人姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号名称劳地址务组织机构代码证安全生产 许可证编号分资质等级、证书号安全牛产许可证有 效期截至日期包法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号单安全员安全考核证号位安全员安全考核证号安全员安全考核证号六、监理单位名称地址邮编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目 总监姓名联系电话注册证书号总监代表姓名联系电话注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理 工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理 工程师姓名姓名注册证书号注册证书号其他
5、监理人 姓名年龄职务职称专业分工证书号七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项丄程内容预计实施时间一、基坑支护、 降水工程开挖深度超过3m （含3m ）或虽未超过3m但地 质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降 水工程二、土方 开挖工程开挖深度超过3m （含3m ）的基坑（槽）的土方 开挖工程三、模板工程 及支撑体系各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、 飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设 跨度10m及以上；施工总何载10kN/m 2及以 上；集中线荷载15kN/m 及以上；高度大于支 撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝 土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构
6、安装等满堂支撑体系四、起重 吊装及安装 拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN及以上的起重吊装工程米用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸五、脚手架 工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆除、 爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除的工程七、其它建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖扩孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关 技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措
7、施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“2”，没有的应在“”内打“X”八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、 支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和 地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的 基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、
8、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭 设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m 2及以 上，集中线载荷20kN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装 安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安 装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架 工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、 爆破工程采用爆破拆除工程码头、桥
9、梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引 起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆 事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其 它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区 控制范围的拆除工程六、其他 施工咼度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度 大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工
10、程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写 说明本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“2” ，没有的应在“” 内打“X”。九、安全防护、文明施工措施费支付情况表工程名称合同价（万元）投资规模拨付时间应付金额合同价的2% （万元）应付比例实付金额（万元）3亿元以下年月日100%3亿元以上年月日40%以上备注：1、3亿元以下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到位；2、3亿元以上的工程，首次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%，剩余60%应按进度支付。（拨付凭证复印件粘贴处）十、其他
11、需要审验的资料1、施工中标通知书2、施工合同3、施工单位安全生产许可证4、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证5、建筑施工特种作业人员操作资格证6、施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案7、建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设 有关的单位签订安全生产责任书建设单位意见该项工程已具备安全生产条件，请予审查注 册。建设单位（公章）年 月日施工准备情况及 安全目标该项工程的施工准备工作已具备正常施工 要求，拟创建目标为：项目安全生产标准化考评 达到，请予审查。施工单位（公章）年 月日安全监督机构 审查意见该项工程符合有关工程建设管理规定的安 全监督注册条件，准予注册。注册机关（公章） 年 月日注册编号晋安监
