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深圳市金众工程检验有检测限公司见证人单位见证人卡号见证人签名委托单位委托人联系电话工程名称检验依据JGJ98-2000样品处理意见委托我公司处理口留样天口试样取回样品编号工程部位砂浆种类强度等级稠度（mm）其他要求口水泥砂浆口水泥混合砂浆口水泥砂浆口水泥混合砂浆口水泥砂浆口水泥混合砂浆所用原材料产地、厂名、牌号品种、规格、强度等级原材料委托编号备注水泥SN砂SI掺合料外加剂样品状态口正常异常 异常情况描述：收样人收样日期200年月日（请在相应栏目内打“ J”）砌筑砂浆配合比设计委托单委托编号：MP200_有见证送检 口有见证自检 口普通送检说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，7个工作日后取报告。第一联交综合办公室收样后随报告存档第二联交委托方作为领取报告和样品凭1正第1页共1页
