《母婴阻断3相关报表与填表说明2012年6月版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《母婴阻断3相关报表与填表说明2012年6月版（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、表1预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。2.接受艾滋病咨询孕妇数以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。3.接受HIV抗体检测孕妇数孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。4.HIV抗体阳性孕妇数包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。5.住院分娩住院分娩产妇数包括在本机构住院分娩的所有产妇（含28孕周引产的产妇）。6.孕期接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依
2、据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。7.孕期接受HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。8.仅产时接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。9.仅产时接受HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。10.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳性的产妇人数。11.HIV抗
3、体阳性产妇总数在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。12.住院分娩活产数包括所有住院分娩活产数。13.男女性别不明HIV抗体阳性产妇所生活产数在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。2.接受梅毒检测孕妇数孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结果报告单
4、为依据。3.其中：梅毒感染孕妇数包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。4.接受乙肝表面抗原检测孕妇数孕期初次接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的孕妇数，以检测结果报告单为依据。5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受梅毒检测的人数。7.仅产时接受梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果报告单填写。8.仅产时诊断为梅毒感染产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅
5、毒检测，仅分娩时才接受该检测、且诊断为梅毒感染的产妇人数。9.梅毒感染产妇总数在本机构住院分娩的所有诊断为梅毒感染的产妇人数，无论其在孕期还是产时诊断为梅毒感染。10.梅毒感染产妇所生活产数在本机构住院分娩的梅毒感染产妇分娩活产数。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的人数。12.仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及相关检测结果报告单填写。13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数本机构住院分
6、娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接受该检测、且乙肝表面抗原阳性的产妇人数。14.乙肝表面抗原阳性产妇总数在本机构住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数在本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。17乙肝免疫球蛋白剩余数量数量指本机构内剩余量填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保
7、密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 初婚、 再婚、 同居、 离婚、 丧偶孕
8、产情况： 孕次、 产次、 现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（
9、浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保
10、姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）姓名： 身份证号： .一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产
