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1、中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期中的应用 首都医科大学附属北京中医医院 刘树春 慢性鼻鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见多发病，临床有证据表明其发病率有增加趋势，从而在学术上得到更多地关注。十余年来，针对慢性鼻鼻窦炎所采用的功能窥镜手术及围手术期的综合治疗方法所取得的临床疗效是确认的，且有目共睹，但与此同时，我们临床中仍然可以看到经过系统的围手术期综合治疗的部分患者，虽然手术很成功，但术后一段时间后仍会出现术腔及窦口粘膜水肿，囊泡或息肉复发，部分患者需再次手术治疗；有的较多的鼻腔脓性分泌物或长期鼻腔干燥不适等情况发生。在近5年中，我们运用中西医结合的观点，辨病与辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合的思路，对
2、术后有以上情况出现的106例患者加用中医药辨证治疗并在鼻内窥镜下观察术腔治疗前后的相应的变化，以探求采用中西医结合的方法提高并巩固慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术的疗效，总结报告如下。1材料与方法1.1临床资料。病历来源2003年8月2008年6月患者共106例，慢性鼻、慢性鼻窦炎鼻息肉按照1997年海口标准。全部病例按照1997年海口标准诊断，其中58例诊断为变应性鼻炎，约占55%。106例患者其中本院术后患者37例，外院术后69例，男性57例，女性49例，年龄2158岁，病程1.5年11年，术后2周-3个月，其中4次手术4例，3次手术9例，2次手术31例；二次手术患者约415%。全部病例术后均采用
3、了围手术期的综合治疗方法（抗生素，泼尼松及类固醇鼻喷剂，鼻内镜下术腔的维护，术腔冲洗等），仍感鼻塞伴粘脓涕者，鼻塞语声重，并有涕倒流者及鼻干痛嗅觉下降者；鼻内镜下显示：术腔上皮化，窦口通畅，但鼻腔、窦口及窦内有较多的脓性分泌物14例；术腔囊泡并发小息肉伴脓性分泌物，引流欠佳31例；术腔粘膜及鼻甲苍白水肿，囊泡并发小息肉或后鼻孔有水样分泌物存留52例，术腔上皮化，窦口通畅，但粘膜干燥，或有结痂9例。 1.2中医辨证分型与治疗方法。根据鼻内窥镜观察术腔粘膜和分泌物的色泽性状具体变化、全身情况及舌苔脉象，采用局部辨证与整体辨证相结合的方法进行辨证分型论治。全部病例依据中医耳鼻咽喉科学、中医诊断学中医
4、辨证标准进行辨证分型。肺脾气虚型：窥镜下可见鼻腔及窦口粘膜色淡并水肿, 或兼囊泡小息肉，鼻咽部粘膜水肿或并炎性肉芽增生，后鼻孔有水样分泌物存留,治法:益气通阳,化湿宣窍,黄芪桂枝五物汤与麻黄附子细汤和方加减，基本用药:黄芪、.防风、麻黄、细辛、辛夷、桂枝、乌附片、白芥子、生薏米、茯苓、菖蒲、白芍、柯子等; 邪毒留滞型（脾气虚弱加伴脾胃湿热）：窥镜下可见术腔囊泡小息肉或已上皮化，鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物，治法: 益气托毒排脓，用透脓散加减，基本用药：生黄芪、防风、辛夷、白芥子、生薏米、茯苓、青黛、花粉、皂刺、当归、白芷等；肺肾不足型：证见鼻干痛不适, 嗅觉减退或消失，窥镜下可见术腔上皮化，鼻
5、腔宽敞，窦口通畅，粘膜干燥，或有结痂, 治法:养血活血,滋养鼻窍，四物汤清燥救肺汤和方加减基本用药：当归、白芍、赤芍、沙参、阿胶、丹皮、桑叶、花粉、蔓荆子、阿胶珠、葛根等。以上各证型分组，每诊714付草药，水煎服，8周内每日一付，8周后可根据病情酌减，治疗时间1224周，前两组部分患者局部使用鼻喷激素如伯克纳、雷诺考特、辅舒良或内舒拿，每日1-2喷,日一次，用药1-3个月。对术腔囊泡并发小息肉均不作清理，每1-2周行鼻内镜对照检查一次，评估病情变化。2结果2.1疗效及评定。疗效评定标准: 106例手术疗效按1997年海口标准进行评定，全部患者均随访20-24周，以术后20- 24周鼻内镜检查为
6、准。服药治疗后2周21例患者临床症状及窥镜下观察有不同程度的改善，12-24周后临床症状及窥镜下观察总有效率896%。详见表1表2。表1治疗后2周天疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 有效率(%)肺脾气虚组 52 27 25(481) 519邪毒留滞组 45 21 24(534) 466肺肾不足组 9 1 8 125表2治疗后24周疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 总有效率(%)肺脾气虚组 52 37(711) 11(212) 4(77) 923邪毒留滞组 45 33(733) 9 (20 ) 3(67) 933肺肾不足组 9 1（111） 4（444） 4（444） 5
7、553讨论随着慢性鼻-鼻窦炎理论与临床多方位的研究不断深入，在手术和围手术期的综合治疗中，后者的作用已备受重视，治疗更趋于规范。鼻内镜手术纠正及改善鼻及鼻窦的解剖异常，开放鼻窦，切除息肉及清除病变组织，其目的是使鼻腔、鼻窦恢复正常解剖形态及功能，为慢性鼻-鼻窦炎的治疗奠定了基础，其围手术期的治疗是保障和巩固手术的效果重要阶段。然而就慢性鼻-鼻窦炎粘膜炎性反应来讲，据临床报道即使经过3个月以上或更长时期的围手术期的综合治疗，通过临床病理组织学实验，鼻及鼻窦粘膜的炎性状态依然存在，即使通过调整药量，治疗效果并不显著且长期的用药而疗效平平，从而说明，正是由于慢性鼻-鼻窦炎的发生发展是及于全身，局部和
8、环境多种因素作用的结果，或连带由于手术的某种原因导致的鼻腔粘膜的损伤,使得实施围手术期的综合治疗对于一些患者临床症状改善仍不满意，以致鼻及窦腔黏膜炎症的长期存在，因此改善和减少其全身和局部等诸多因素对围手术期治疗效果的影响，最大限度的提高慢性鼻-鼻窦炎的治疗疗效，临床亟待解决。我们在临床上对使用西药疗效不佳的患者同时运用中医局部辨证与整体辨证相结合，通过局部望诊对鼻术腔粘膜及分泌物的性状色泽进行分析，再综合整体、舌脉的情况，辨证用药。临床实践证明，中西医并用可大大提高慢性鼻-鼻窦炎围手术期的临床疗效，减少了抗炎及糖皮质激素药物的用量，并缩短了疗程，避免了一些药物的副作用，这也是我们所希望的，其
9、中有一些体会和经验如下：中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中的优势在于，提高疗效缩短疗程，具体表现在，促进术腔的上皮化，对术腔囊泡小息肉，粘膜水肿及炎性增厚局部不作相应处理，仍有较好的消退作用，患者依从性较好，大大降低了糖皮质激素和抗炎药物的使用，但用药应在12周以上。而对于术腔粘膜干燥，干痛，或有结痂者中药疗程较长，症状改善不明显，再次提示将医源性对鼻腔粘膜的损伤降到最低必须给于足够重视。慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中，中医的局部辨证为中医治疗方法的确立提供了重要依据。如证见鼻塞、涕清稀或倒流, 鼻内镜下可见术腔及窦口和鼻甲粘膜水肿、色淡，术腔囊泡小息肉，后鼻孔有水样分泌物存留，这类患者一
10、般病程较长，二次手术率较高，常并发变应性鼻炎或过敏性哮喘，根据局部及全身病证，用中医辩证分析，病位多在肺脾及肾，证属阳气不足，湿阻停滞，所以在补益肺脾的同时加入温肾通阳散寒的麻黄附子细辛汤，以益气通阳,方可收效。若术腔已上皮化，窦口通畅或囊泡小息肉，鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物，这类患者长时间的呈现鼻及鼻窦粘膜的慢性炎症状态，抗炎治疗效果并不显著，若对术腔囊泡小息肉清理也常很快复发，根据鼻术腔的状况并结合病程分析，解毒排脓加入益气的生黄芪等托脓外出，术腔情况的改善较单纯解毒排脓显著，因此局部的望诊、局部辨证为治疗用药的根据。慢性鼻-鼻窦炎病因复杂，且由于个体差异性大，有人认为慢性鼻-鼻窦炎是一
11、个综合征，不是一个疾病，这一发病的特点正是中医理论“人是一个有机的整体”及辨证施治注重个人体质差异治疗思想的优势体现，在中医体质说中，采用人类全基因组表达谱研究阳虚质与下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退，及与环核苷酸系统和免疫功能紊乱具有一定的关联性，而据临床观察统计慢性鼻-鼻窦炎特别是伴变应性鼻炎患者阳虚质发病率较高，以中药益气通阳药物在改善阳虚体质、肾上腺轴和免疫功能紊乱等多方位均可获得疗效，从而使慢性鼻-鼻窦炎的临床治疗取得了较好的疗效。总之，将中医药运用于鼻科疾病诊治中，特别是慢性鼻-鼻窦炎的诊治中注重整体观、个体差异性的相互统一，个体差异性与群体趋同性相互统一，在
12、辨证思想的指导下去总结有效的治疗规律，在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中充分发挥作用，任重道远，未来是乐观的。 2008929 E-mail Y 慢性鼻窦炎的证治探讨魏炯洲 浙江省中医院 浙江 杭州 310003摘要 通过对慢性鼻窦炎的证治探讨，认为慢性鼻窦炎多属本虚为主或夹杂实证。其辨证分型可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、气血瘀阻等3型，治疗上应扶正祛邪，宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举，充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势。关键词 慢性鼻窦炎 病因病机 辨证施治 慢性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的慢性炎症，以鼻流浊涕，鼻塞，或头痛，经久不愈为主症的一种慢性疾患。多由急性鼻窦炎失治误治转变而来，属于中医学“慢鼻
13、渊”范畴。是鼻科临床常见病、多发病之一，在任何年龄均可发病，尤以青少年为多见。慢性鼻窦炎病程长，病情复杂、容易反复，中医学通过整体辨证施治，能取得较好的疗效。然有关“慢鼻渊”的病因病机、辨证纲要、证治分类等名目繁多，各派学说不尽相同，笔者根据本科室多年的临床经验结合自身的体会，现探讨如下，有不足之处请同行予以指正。1 病因病机关于鼻渊的最早记载见于内经。素问气厥论说：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”1。这也是认识鼻渊发病的最早学说。明清之前的历代医家多遵循内经的胆热之说，或加以发挥解释。但明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致，也有气虚、湿浊及肺热等观点2。比如证治要诀卷十指出：“
14、涕或黄或白，或时带血如脑髓状，此由肾虚所生”。景岳全书卷二十七鼻提出髓海受损，气虚于上之说。赤水玄珠卷三曰：“鼻流浊涕者，必肾阳虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金，是津液之气不得降下，并于空窍，转浊为涕，而为逆流矣”。现代专著多将慢鼻渊归于虚证或虚实夹杂，如王永钦中医耳鼻咽喉口腔科学认为本病的病因病理应分为痰浊、肺热、脾虚、肾亏及血瘀2。王士贞中医耳鼻咽喉科学新世纪教材则提出“肺气虚寒”、“脾气虚弱”、“脾胃湿热”三个证型。干氏耳鼻咽喉口腔科学认为主要由肺气虚寒、肝胆湿热、脾虚内湿生痰、清阳不升、肾及髓海空虚五种病因所致。因而根据文献报道及临床实践体会，我们认为“慢鼻渊”是由于脏腑虚损，正
15、气不足，无力驱邪，以致邪毒久留鼻窦，阻塞脉络，瘀滞气血，腐败肌膜，化生浓汁而成。故其病位在肺、脾、肾三脏，病性以虚为主，病久虚实相杂。2 辨证施治慢性鼻渊病程长，反复发作，治疗棘手。在临床辨证治疗中不但要全身辨证，更要根据鼻内肌膜、鼻涕性状而进行局部辨证，把全身和局部辨证相结合，才能真正深化对慢鼻渊治疗的认识。我们经过多年证治探索，认为临床所见慢鼻渊主要为“肺脾气虚，湿浊停滞”、“脾肾阳虚，无力祛邪”及“气血瘀阻，蕴积鼻窍”3型。2.1 肺脾气虚型症状：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。平素体虚易感冒，自汗恶风，面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。检查：鼻腔黏膜色淡，鼻甲肿胀或呈息肉样变，中道和嗅裂有浊涕。舌象：舌质淡，苔白。脉象：细弱。分析：素体气虚，或饮食
