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1、枣庄市二级综合医院评审细则枣庄市卫生局二一一年八月目 录一、说明 3二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表 4三、枣庄市二级综合医院评审细则一类指标5四、枣庄市二级综合医院评审细则二类指标61.执业与管理7 2.质量与安全193.知情与服务504.效率与效益545.加分项561说 明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。二、本评审标准是根据卫生部医疗机构基本标准（试行）、医院管理评价指南（2008年版）、山东省综合医院评价标准（试行）和山东省综合医院评价标准实施细则等有关内容而制定。三
2、、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（40分）（五）教学与科研管理（20分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（25分）（三）人力资源管理（25分）（七）财务管理（25分）（四）医疗与应急管理（20分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）二、
3、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安
4、全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分） （一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分） （二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分） （三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分） 四、效率与效益（100分） （一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分） （三）社会效益（40分）枣庄市二级综合医院评审细则一类指标1、医院核定并实际开放床位数应100张2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口
5、腔科、皮肤科、麻醉科、传染科（感染性疾病科）。医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。5、医院消毒供应室必须经枣庄市卫生局验收合格。6、医院无发生重大安全责任事故一、执业与管理（200分）项目 评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（40分）1、医疗机构管理条例落实情况。5查看医疗机构执业许可证正、副本：在有效期内，按时校验；诊疗科目、床位等事项发
6、生变更时，及时办理变更登记；未按时校验、未及时变更注册的不得分。 2实地查看：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称，使用“中心”等不规范名称；名称不规范不得分。5实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区等不得分。 5 实地查看核对：实际开展诊疗科目是否超出许可登记范围。发现诊疗科目超出执业登记范围不得分。 5实地查看核对：是否聘用非法卫生技术人员从事诊疗活动。发现聘用非卫生技术人员不得分。2、执业医师法、护士条例等法规落实情况。8查岗位设置、医务人员名册。查验卫生技术人员的资格证与执业证。发现医护人员未及时注册和变更执业地点、范围的，每人扣2
7、分。未取得母婴保健、B超、大型医疗设备等专业上岗证上岗的，每发现1人扣1分。3、医疗广告管理办法等规定，4核对医疗广告监测数据。未取医疗广告证明发布广告或擅自篡改广告内容的不得分。4、医疗要素依法准入管理。6 现场查看母婴保健、放射诊疗、血液透析、心血管介入治疗等准入许可情况。未经准入许可擅自开展相应诊疗活动的不得分项目 评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置 101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。 2 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。内
8、、外科床位相加医院床位总数的70%。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。 医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0.5分。1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 3 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。 对员工进行访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。 领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重
9、30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。 1.3建立院、科两级管理责任制。 2 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。 查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。 无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。 1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。 1 查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。 无员工继续教育制度
10、扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二）组织机构 管理（20分）1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。 2 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。核查医院有无建立各管理组织及委员会工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查看活动记录和会议记录，了解活动开展情况。 各委员会职责不明确扣0.5分
11、，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。 2、规划、计划管理 8 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。 4 规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。 员工访谈： 员工对医院发展愿景是否了解。 员工对本年度工作计划的知晓程度。 1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。 2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。 4医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按
12、时完成，有绩效与目标偏差比较分析。 检查有关记录及比较分析资料。 无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。 3. 医院文化建设。 2结合医院实际，开展医院文化建设。视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。 项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）人力资源管理（25分） 1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。 10 1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。 4 查阅人力资源统计报表和医院文件。 制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。卫生技术人员占全院总人数75%以上。卫技人员：床位0.9：1；病房护士：床位0.6: 1。一项达不到标准扣4分。1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。 6查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。查看住院医师规范化培训制度和实施记录。查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。合理投入卫生技术人员继续教育资源(
