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1、副肿瘤性皮肤病副肿瘤性皮肤病(Paraneoplastic dermatoses, PND)是指从皮肤病患者所表现出的症状 中能发现病人体内可能存在有某些恶性肿瘤，皮疹往往与内脏恶性肿瘤的病程相平行。皮损 的出现可能使伴发的恶性肿瘤得以及时的诊断和治疗。PND的发病机制尚不明确，但可能 与肿瘤的生物活性激素或生长因子的产生和减少有关，或由于肿瘤诱发的的宿主免疫反应引 起2。本文选择了 16 种与内脏恶性肿瘤有关的皮肤病作介绍，由于皮肤科医生对这些疾病 的临床表现较为熟悉，故本文重点叙述各种PND的历史及伴发肿瘤上。1、恶性黑棘皮病(malignant acanthosis nigricans)
2、合并恶性肿瘤的黑棘皮病称为恶性黑棘皮病，是由Pollitzer和Janovsky于1890年报告， 多突然发生，80%病人发病年龄在40岁以上，且皮损迅速扩展。临床主要表现为腋下、阴股部等处的色素过度性天鹅绒乳头瘤病改变。最常合并的恶性肿 瘤是腺癌， 7090%位于腹腔内，其中50%60%是在胃部 ；其他肿瘤发生的部位包括子宫、 肺、乳房、卵巢和肝脏。黑棘皮病与肿瘤同时发生者占60%，有 20%在肿瘤发生前出现， 其余则在肿瘤发生后出现。本病与良性型黑棘皮病相比，发生迟，发病快，皮损经过往往与 肿瘤紧密相关。2、获得性鱼鳞病(acquired ichthyosis) 临床表现为四肢伸侧和躯干表
3、皮弥漫性菱形鳞屑损害的鱼鳞病，一般属先天性，当较迟出现鱼鳞病样皮疹时称为获得性鱼鳞病，它常合并某些系统性疾病，尤其是恶性肿瘤。本型鱼 鳞病合并的恶性肿瘤中 7080%为何杰金淋巴瘤，其他有非何杰金淋巴瘤，多发性骨髓瘤、 白血病和实质性肿瘤。其经过与肿瘤常常是相平行的。3、牛肚掌( tripe palms)1963年Breathnach等首先记述了 1例病人的手掌似牛前肠发皱的表面。1977年Clarke正 式提出了牛肚掌这一名称，其后有“掌棘皮病”、“掌角化瘤”、“掌角化过度”和“掌黑棘皮 病”等不同的病名，有些学者认为它不是一种独立的疾病，而仅为黑棘皮病的掌上表现，但 牛肚掌能发生在无黑棘皮
4、病的病人中。本病发病年龄较大。临床表现为掌部皮肤增厚，伴皮 脊隆起，有多皱的天鹅绒样表面与牛前肠相似。本病可单独存在或与黑棘皮病并存。90%以上的病人合并有恶性肿瘤，主要是伴发肺癌，其次是胃癌，上述两种癌占本病患者 恶性变的半数以上(但当病人同时有牛肚掌和黑棘皮病时，则最常伴发的是胃癌)，此外， 泌尿生殖系统肿瘤约占 1/5，乳房癌和头颈部肿瘤亦有发生，星形细胞瘤、黑素瘤、非何杰 金淋巴瘤及胰腺癌也有个案报告，本病可以出现在肿瘤发生之前，但多数(约2/3 )患者是 与肿瘤同时发生的。4、Leser-Trelat 征(Leser-Trelat sign)本病以全身多发性脂溢性角化合并恶性肿瘤为特
5、征，由德国的Leser和法国的Trelat各自 在 1890 年报告。临床表现为脂溢性角化皮损的数目和大小均突然增加，并可有疣状改变及 糜烂，伴瘙痒。约 20%病人合并有黑棘皮病，故认为这两种有相似的发病机制，即与原发 性肿瘤产生的转化性生长因子-a (transtorming growth factor- a )有关。本病主要见于老年人中。在合并的肿瘤中， 1/3 为胃肠道腺癌， 1/4 为淋巴增殖性疾病， 但妊娠和一些良性肿瘤也可与本病有关。Leser-Trelat征可在诊断癌肿前5个月到确诊后9.8个月之间发生，其经过往往与肿瘤不 相一致。5、副肿瘤性肢端角化(acrokeratosis
6、 paraneoplastica)1965年Bazex首先报告了 1名男性病人患梨状隐窝部癌肿并伴四肢鳞屑性红斑损害，故 又称Bazex综合征。据对93例病人的分析，89例为男性，4例为女性，平均年龄分别为60 岁和70岁，仅有1例40岁。本病的临床表现为肢端部的红色斑块和角化鳞屑性损害。每例都伴有恶性肿瘤。最常见的 为咽、喉、食道和肺的鳞癌。约60%的病例先于肿瘤发生， 20%病例皮损与内脏肿瘤同时出 现，其他的病例则在肿瘤发现后再诊断为本病，皮损与肿瘤的演变往往相平行，随着肿瘤经 治疗后获缓解，皮损也可以消退。6、皮肌炎（dermatomyositis）皮肌炎有较特征性的皮疹，即眶周暗紫红
7、色水肿性红斑和指节背部的Gottron丘疹。1916 年Sretz首先报告了 1例皮肌炎病人伴发胃癌，同年Kankeleit报告另1例合并乳腺癌。现据 统计，约 2530%的皮肌炎与恶性肿瘤相关，称为副肿瘤性皮肌炎，肿瘤的发生率随年龄而 增加，多见于5060岁的患者。常见的伴发肿瘤有乳腺癌、子宫癌、卵巢癌、胃癌、肺癌、 恶性淋巴瘤、肝癌、前列腺癌、肾癌、白血病等，国内皮肌炎伴发鼻咽癌的报告据多。女性 患者如皮肤有水疱和大疱则高度提示存在卵巢癌的可能性。特发性皮肌炎女性比男性多见，但副肿瘤性皮肌炎的性别偏向尚存在争议，皮疹常在肿瘤 出现前或与肿瘤同时发生（大多数肿瘤能在皮肌炎发病的1 年内确诊）
8、；治疗肿瘤能导致皮 疹消退，而皮疹再现能预示肿瘤的复发。7、副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic pemphigus）本病是天疱疮中罕见的一种变型，表现为皮肤和粘膜多形性损害，除红斑和糜烂外，还有 水疱和松解性大疱，尼氏征阳性。1990年由Anhalt等首先报告，可合并良性和恶性淋巴增 殖性疾病，死亡率很高。平均发病年龄为59岁（777岁）。其伴发的肿瘤常为淋巴增殖性疾 病,最常伴发的肿瘤是非霍奇金淋巴瘤（42%）,慢性淋巴细胞性白血病和Castleman病（巨 大淋巴结增生）次之（但国内报道的病例以伴发Castleman病为最多）。约在一半病例中，肿瘤在皮疹出现前即已确诊。当伴良性肿
9、瘤（如Castleman病）时，大 多数病人的皮损在切除肿瘤后可消退，但当伴恶性肿瘤时，则不会有平行的经过，预后不佳。8、匐行性回状红斑（ erythema gyratum repens）本病表现为躯干、四肢近端匐形性稍高起皮面的红斑，一层层呈波纹状，并离心性扩大的 皮损。1952年首先由Gammel报道，该例病人伴有乳腺癌。男女之比为2 : 1，平均发病年 龄为 63 岁。本病是最特异性的副肿瘤性皮病之一， 80%病例伴有恶性肿瘤，以支气管癌为最常见 （32%），其次为食道癌 。其他伴发的癌肿有乳腺、子宫、膀胱、宫颈、前列腺和上消化道 癌肿以及多发性骨髓瘤。80%病例的皮疹在肿瘤诊断前出现（
10、最长达21 个月），也可同时发生或在肿瘤确诊后发生， 皮疹和瘙痒往往与肿瘤的经过相一致，肿瘤经治疗后皮疹常可消退。9、坏死松解性游走性红斑（necrolytic migratory erythema）本病1942年由Becker首先描述，是由于继发于胰a细胞肿瘤（胰高血糖素瘤）或由于锌、 必须脂肪酸和氨基酸缺乏而致的高血糖素水平增高、分解代谢增加所引起。临床表现为面部、 腹部、股部、肛周和口周环状的游走性红斑、表面糜烂，并有漆片样结痂，呈离心性扩大。 好发年龄为 5060 岁（1984 岁），本病绝大多数伴有胰高糖素瘤，极少数无此种肿瘤存在 而代之以慢性肝病或小肠绒毛萎缩性吸收不良。本病可以是
11、胰高糖素瘤早期或晚期的表现， 虽然外科切除或化疗可减轻皮疹，但其经过与肿瘤的变化并不一致。10、Sweet 综合征（Sweet syndrome）又称急性发热性嗜中性皮病， 1964 年由 Sweet 首先描述，表现为面颈部、四肢触痛性红 色斑块和结节，伴发热和末梢血中性白细胞增多。可分为经典型、合并肿瘤型和药源型，约 1/5 的病例伴发有肿瘤。特发性Sweet综合征在女性多见，而与肿瘤相关者则无性别差异，后者的平均发病年龄为 52岁。合并的肿瘤大多为血液系统的恶性肿瘤，其中 85%为急性髓性白血病和淋巴瘤；而在其 他合并的实质性肿瘤中，主要为泌尿生殖道的肿瘤。约2/3的病例皮疹在癌症确诊前发
12、生，而其中约40%在皮疹出现后的1个月内确诊为癌肿。 不顾肿瘤的变化如何，皮损在内用糖皮质激素后症状和体征可很快消退。11、坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum)本病为一种少见的发病机制不明的溃疡性疾病，经典的皮损为边缘不清楚、周围绕以红晕、 呈潜行性破坏，基底有脓性分泌物的溃疡。1916 年由 Brocq 首先报告，可分为经典型和非 经典型，前者可合并炎症性肠病，后者常伴发血液病或恶性肿瘤。本病好发于成人，平均发 病年龄为44.652.2岁，女性较男性多见。有7%的病人伴发恶性肿瘤，而在非经典病人中，合并血液病或恶性肿瘤者高达27%，最 常见的为急性髓性白血病。其次为多发性
13、骨髓瘤，少数也可伴发实质性肿瘤。12、多中心网状组织细胞增生症(m ullticentric reticulohistiocytosis)1937年Weber等首先报告了本病，表现为手、面部淡红色或棕色的丘疹和结节，伴对称 性关节病变。1969年Barrow等提出本病与恶性肿瘤相关。大约80%的病人为白种人，男 女之比为1 ： 1.853，平均发病年龄为50岁(686岁)。有2025%的病人合并恶性肿瘤， 包括血液病，乳腺、卵巢、胃和宫颈的癌肿。本病的经过不能预测，与肿瘤的演变不相平行。13、渐进性坏死性黄色肉芽肿(necrobiotic xanthogranuloma)1980年Kossar
14、d等首先描述了 8例病人在眶周和躯干部有多发性黄瘤样斑块和皮下结节， 组织病理检查显示为黄色肉芽肿病和渐进性坏死，所有病人均合并有异常蛋白血症。本病病 因不明，平均发病年龄为5456岁(1785岁)。本病可伴发血液和淋巴增殖性疾病，80%为良性单克隆免疫球蛋白病(常为IgG),恶性 病变包括多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞性白血病，霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，呈慢性进行 性。血液系统恶性肿瘤可在本病皮疹出现后许多年才发生。14、硬化性粘液性水肿(scleromyxedema)又称播散性粘液水肿性苔藓，是一种罕见的慢性纤维粘蛋白沉积性疾病，由Dubreuilh在 1906 年首先报告，特征为泛发性苔藓样
15、发疹，伴硬化、粘蛋白沉积、成纤维细胞增殖，单 克隆丙球蛋白病和无甲状腺疾病，好发于3050岁，无性别差异。大约80%病人伴有单克隆免疫球蛋白病，最常见为IgG-入型，病人可伴有多发性骨髓瘤， Waldenstrom 巨球蛋白血症、霍奇金或非霍奇金淋巴瘤及白血病，也有认为其合并恶性肿瘤 是医源性的(继发于马利兰治疗)后13 。本病经过慢性和进行性，皮疹往往在系统受累前 出现。15、原发性系统性淀粉样变(primary sye temic amyloidosis)淀粉样变性1854年首先由Virchow命名，为一组局灶性或全身性原纤维蛋白在细胞外沉 积的疾病。可分为皮肤淀粉样变性和系统性淀粉样变性
16、两型，而后者又可分为家族遗传性、 继发性、原发性系统性和骨髓瘤相关性等类型，后两者可合称为与免疫细胞异常相关型。在 原发性系统性淀粉样变病人中，40%有皮肤受累，发生原因是淀粉样物质沉积于血管壁所致。 最常见的是瘀斑和紫癜及蜡样、光滑、非瘙痒性的结节和斑块，好发于眼睑、鼻唇沟及皱襞 部位，并有巨舌。在原发性和骨髓瘤相关性系统性淀粉样变病人中，男性稍多，发病平均年龄为65岁；约 1316%的原发性系统性淀粉样变病人可伴发多发性骨髓瘤，少数也可伴发内分泌肿瘤；骨 髓瘤相关性淀粉样变预后差，平均存活时间1年。16、获得性毳毛增多症(hyper trichosis lanuginose acquisi ta)又名恶性毳毛（malignantdown）,表现为面部、躯干和腋下柔软、绒毛状、非色素性的毳 毛。1865年T
