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1、等级医院复审护理资料准备（原创：侯明珍）评审条款支持材料一、确立护理管理组织体系护理部准备资料病区准备资料5.1.15.1.1.1C:2、医院护理组织结构图2、护理人员配备需册（按标准）3、全院护理人员岗位说明书B:1、各科室护士考核情况汇总2、护士长考核情况3、护理部人员考核情况A:1、护理质量管理委员会运行情况2、护理部质量管理组构架3、科室护理质疑管理小组4、群众性护理质量活动组5、规章制度、计划、职责、工作标准 等6、医院质量管理制度7、医院各层级护理管理岗位人员配备 数量、准入标准、聘任管理及工作 业绩评价考核资料8、护理部主任、护士长履行岗位职责 考核及质量跟进、培训、谈话指导、
2、会议制度及记录C:1、医院护理组织结构图2、病区护理人员配备需册3、病区护理人员岗位说明书B:1、病区护士考核情况2、病区护理管理模式3、护士长岗位职责落实情况4、护士长任职期间的工作质屋自评A:1、科室护理质量管理小组活动记录2、护理质量有针对护理问题分析、改进 记录，体现有成效3、职能科室督导检査有成效5.1.25.1.2.1C:1、医院三级护理管理组织结构图、分 工情况、岗位职责、工作制度、工 作质量标准2、按照护士条例制泄本院护士管 理制度3、依法执行护理人员（新入护士、专 科护士）准入管理的资料4、护理人员名册B:1、护理垂直管理体系的工作方案，含 有逐级三级管理措施2、护理部、科护
3、士长、病区护士长履 行岗位职责情况及实例3、护理部、人力资源部对护士条例 落实情况进行监管、追踪与持续改C：1、对新入职护士管理培训，责任组长、 责任护士准入管理及岗位管理资料2、科室护理质控小组成员、分工，岗位 职责、工作制度、工作质量评价标准3、按照护士条例制定本院护士管理 制度4、依法执行护理人员（新入护士、专科 护士）准入管理的资料5、护理人员档案B:1、科室护理质控小组开展工作记录2、职能科室监管、分析、成效评估记录 及效果3、护理人员绩效考核方案4、护士奖金分配办法及实施文字资料进记录及效果A:1、护理管理体系（三级）有效运行， 工作方案落实，相关职能科室协调 机制2、实施三级管理
4、成效3、职能部门对护士条例执行情况 进行追踪与成效评价，持续改进实 例5、护理人员培训备案及效果6、科室病人数量变动、护士人力动态调 配情况A:1、相关职能部门联席会议和协调实例2、依法执业、护士培养、护士福利落实 情况的追踪与成效评价，持续改进5.1.3.1C:1、科室护理常规和操作规范（及时修 订）2、对护理核心制度（分级护理、查对、 交接班、安全输血制度）和岗位职 责进行培训、考核3、护理人员掌握护理常规、操作规范、 核心制度实例B:1、护理单元对护理常规、操作规程、 护理核心制度自査、分析、反馈、 整改情况2、主管部门泄期检査、分析反馈、持 续改进情况A:1、按照临床护理实践指南，完善
5、护 理常规、操作规程、护理核心制度落实 好，持续改进有成效实例C:1、护理常规及操作规范，体现专业性、 适用性满足临床需要2、对不同层级的护士进行培训考核情 况B:1、护理单元对护理常规、操作规程、护 理核心制度自查、分析、反馈、整改 情况2、结合本科室特点完善细化分级护理、 查对、交接班、安全输血等制度及异 常情况处理流程3、护理部、护士长质量监管及跟进记 录、分析、改进效果A:1、按照临床护理实践指南，完善护 理常规、操作规程、护理核心制度落 实好，持续改进有成效实例评审条款支持资料护理部资料病区资料二.护理人力资源管理5.2.15.2.1.1C:1、护理人员管理规定、岗位职责、工 作标准
6、2、对护理人员进行护理人员管理规 定、岗位职责、工作考核资料C:1、护理人员管理规宦、岗位职责、工 作标准2、对护理人员进行护理人员管理规 定、岗位职责.工作考核资料3、相关人员知晓本部门、本岗位人员 资质案例B:1、护理人员配置符合相关岗位职责和 工作标准的要求2、护理部对护理人员进行绩效考核实 例A:1、护理部对护理人员管理工作有监 管、持续改进有成效3、相关人员知晓本部门、本岗位人员 资质案例B:2、护理人员配置符合相关岗位职责和 工作标准的要求2、护理部对护理人员进行绩效考核实 例A:2、护理部对护理人员管理工作有监 管、持续改进有成效5.2.25.2.2.1C:1、医院各科室、岗位护
7、理人员配置管 理规定2、对各级各类护士的资质、各岗位的 技术能力有具体规定3、护士分层级管理方案4、每位护士平均负责病人数W8人，体 现能级对应5、各护理单元护士排班表6、护理部、病区紧急护理人力资源调 配规定，执行方案7、护理部人员、护士长知晓紧急护理 人力资源调配规定及流程B:1、每位责任护士平均负责病人W8人， 体现能级对应的实施情况2、务护理单元护士排班表3、危重病人护理效果4、一级质控、二级质控、三级质控资 料5、机动护士库人员名单6、对机动护士库人员培训、考核情况A:1、能够根拯护人员能力、专业特点、 合理配置护理人力资源，效果良好 实例2、紧急状态下护理人力资源调配演练 方案、实
8、例及效果，持续改进情况C:1、医院各科室、岗位护理人员配置管 理规定2、对各级各类护士的资质、各岗位的 技术能力有具体规定3、护士分层级管理方案4、每位护士平均负责病人数8人，体 现能级对应5、各护理单元护士排班表6、科室、病区紧急护理人力资源调配 规定，执行方案7、护理部人员、护士长知晓紧急护理 人力资源调配规定及流程B:1、每位责任护士平均负责病人W8人， 体现能级对应的实施情况2、各护理单元护士排班表3、危重病人护理效果4、一级质控、二级质控、三级质控资 料5、机动护士库人员名单6、对机动护士库人员培训、考核情况A:1、能够根据护人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源，效果良好 实例2
9、、紧急状态下护理人力资源调配 演练方案、实例及效果，持续改进情况5235.2.3.1C:C:1、护理人员人力资源配备管理方案（保证临床一线护理人员占全院护理人 员总数）2、各病区护士总数与实际床位比0.4：13、ICU护士与实际床位比2.5-3:14、手术室护士与手术间之比不低于3:15、临床一线护理人员占护理人员总数 全95%6、全院护理人员岗位说明书7、护理人员技术职务聘任规泄B:1、并病区护士总数与实际床位比不低 于0.5:1 （床位使用率）全93%2、各病区护士总数与实际床位比不低 于0.6： 1 （床位使用率）圭95%,平 均住院日小于10天3、按照护理工作量配置护理人员A:1、依据
10、专业特点，合理配置护理人力 资源2、专科护士培养情况3、本院专科护士资质1、护理人员人力资源配备管理方案 （保证临床一线护理人员占全院护理人员总数）2、本病区护士总数与实际床位比0.4：13、全院护理人员岗位说明书4、护理人员技术职务聘任规泄B:2、各病区护士总数与实际床位比不低 于0.5:1 （床位使用率）圭93%2、各病区护士总数与实际床位比不低于0.6： 1 （床位使用率）295%,平均住院日小于10天3、按照护理工作量配置护理人员A:1、根据专科特点配置护理人员2、本科室专科护士培养情况3、专科护士资质5.23.2C:1、医院护理人员弹性调配方案2、医院护士机动库人员3、医院弹性调配护
11、理人力资源案例、 效果、保障方案B:1、对临床特殊科室依据专业特点，合 理配置护理人力及效果的实例2、保障实施弹性人力资源弹性调配的 实施方案和实施效果资料A:1、护理人员由护理部统一调配，效果 良好的资料C:2、科室护理人员弹性调配方案2、科室护理人员储备3、弹性调配护理人力资源案例、效果、保障方案B:1、科室依据专业特点，合理配程护理 人力及效果的实例2、保障实施弹性人力资源弹性调配的 实施方案和实施效果资料A:2、护理人员由护理部统一调配，效果 良好的资料5.2.45.2.4.1C:1、医院护理人员绩效考核方案2、绩效考核方案制泄征求护理人员意 见、适时修正的资料B:1、护理人员对绩效考
12、核方案及建议查 询渠道及对知晓度调研资料，知晓C:1、医院、科室护理人员绩效考核方案2、绩效考核方案制垃征求护理人员意 见、适时修正的资料B:1、护理人员对绩效考核方案及建议查 询渠道及对知晓度调研资料，知晓率全率全80%2、绩效考核结果与评优、晋升、嶄酬 挂钩资料及实例A:1、绩效考核方案项目能体现优老优 得、多劳多得、对调动护理人员积 极性效果评价资料2、全院护士绩效考核情况及效果资料80%2、绩效考核结果与评优、晋升、崭酬 挂钩资料及实例A:2、绩效考核方案项目能体现优老优 得、多劳多得、对调动护理人员积极性 效果评价资料2、全院护士绩效考核情况及效果资料5.2.55.2.5.1C:1、
13、护理人员在职继续教育培训与考评 制度2、护理人员分层培训实施方案3、年度护理人员在职继续教育计划及 培训记录4、护士在职培训经费及使用情况B:1、近3年对新入职、各等级护士、专 科护士、护士长培训考核实例，培 训与考评结合与评优、晋升、崭酬 挂钩的实例2、常规培训经费列入年度预算A:1、护理部对各科室在职培训效果、实 际能力提升的追踪、评价、改进实 例2、护理人员在职继续教冇培训有成效 实例C:2、护理人员在职继续教弃培训与考评 制度2、护理人员分层培训实施方案3、年度护理人员在职继续教育计划及 培训记录4、护士在职培训经费及使用情况B:2、近3年对新入职、各等级护士、专 科护士、护士长培训考
14、核实例，培训与 考评结合与评优、晋升、薪酬挂钩的实 例2、常规培训经费列入年度预算A:2、护理部对各科室在职培训效果、实 际能力提升的追踪、评价、改进实例2、护理人员在职继续教疗培训有成效 实例5.2.5.2C:1、医院专科护理人才培养规划，年度 计划2、开展专科护理人员训练师资准入条 件、职责、工作质量评价标准3、指南针专科护理领域护士培训大 纲等要求，本院专科护理人员培 训方案和计划B:1、根据临床需要，培养专科护理人才 实例2、专科护理人才培训效果及评价机制A:1、省级专科护理人员培训基地实例2、本院专科护士培训效果，持续改进 实例，成效C:1、医院专科护理人才培养规划、科室 护理人才培养年度计划2、开展专科护理人员训练师资准入条 件、职责、工作质量评价标准3、按照专科护理领域护七培训大纲 等要求有本院专
