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1、循证医学复习1随机对照试验randomized controlled trial,RCT评估医学干预措施的金标准2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治 方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床 决策。3循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科 学研究的依据。4循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。循证医学的核心是高质量的研究证据 临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件。充分考虑患者的期望或选择是实 践循证医学的关键因素5循证医学实践的类别：证据提供者（doer）证
2、据应用者（u ser）循证护理实践的类别亦分为2种：一是循证护理最佳证据的提供者（door），为最佳证据 的应用者（user）。6循证医学实践的目的：是将获得的最佳证据应用于临床决策，并在实践中检验外部证据的 有效性，使知识得到更新和扩充；解决临床医疗实践中的难题。7医学应用性研究的特征：探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题。以人为基本研 究单位；以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量；结果可以直接用于医学实 践和卫生决策；流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验8证据以区分益害比不同的医学干预：研究充分证明害大于益处（有害）；研究充分证明益 害相当（无用）；益害比不明（不明
3、）一没有任何严谨的科学研究证据、现有证据质量不高 或数量不足；研究充分证明益大于害（有益）一物有所值的成本效益划算的干预措施、成本 效益不划算的干预措施。9循证医学的最终目标：使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进 物有所值的措施的利用、防止无效措施引入医学实践、淘汰现行使用的无效措施、限制 使用昂贵低效的措施，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和 效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。10循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的 决策？11实施循证实践的步骤：1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据3.评估研究方
4、 法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源 和价值取向，做出决策。12META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究 方法。回答三个问题：定性结论、定量结论、在什么病人或条件下疗效更大。13治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基 础研究。14世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION,它的标志性成果是各 种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。15证据的产生、总结、加工、整合和利用：进行原始研究，产生原始证据；用系统综述的 方法总结原始研究；
5、对原始研究和系统综述概括和评述；将研究证据按临床问题归纳和储 存；根据证据、资源和价值取向，制定指南。16 常见的证据库:Medline、Cochrane Library、EBM Reviews、Clinical Evidence、Guidelines Clearing House。一原始研究证据1.医学索引在线（Medline Index Medicus Online） 以PubMed最常用， 其网址为 http:/www.pubmedcentral.nih.gov/ 2. Embase 数据库(Embase Database)3.中 国生物医学文献数据库(Chinese Biomedica
6、l Literature Database, CBM)4.中国循证医学 /Cochrane 中心临床研究数据库(Chinese Evidence Based Medicine / Cochrane Center Database of clinical trial; CEBM/CCD)5 .国立研究注册(The national Research Register;NRR)数据库二次研究证据1 .数据库(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL)(2)循证医学评价 (Evidence Base Medicine Reviews; EBMR)(3)评价与传播中心数据库
7、(Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD)(4)临床证据(Clinical Evidence; CE)2.期刊(Journals) (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine； EBM)(2)美国内科医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club)(3)Bandolier(4)循证护理杂志(Evidence Based Nursing)(5)循证卫生保健杂志 (Evidence Based Health Care)3.指南(Guidelines)(1)国立指南库(National Guideline C
8、learinghouse； (2)指南(Guidelines)17开展循证医学的必要性：是医学科学发展的需要、是对传统医学的挑战和发展、更新医 学知识的需要。18研究证据的分类与分级：原始研究证据、二次研究证据原始研究证据是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获 得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。主要包括随机对照试验、 交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查 设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。二次研究证据是尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处 理、分析总结后所得出的综合结论
9、，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证 据。二次研究证据包括：1.系统评价2.临床决策分析3.临床证据手册4.卫生技术评估 5.临床实践指南。19随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对 照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应， 并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。主要用于临床治疗 性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正 确医疗决策提供依据。队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚 组，追踪其各自的结局，比较不
10、同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有 无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。是由因到果的研究，可用于病因学研究， 描述疾病的自然史，研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。前后对照研究(before after study)前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效 果进行对比研究。交叉试验(cross over design )交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互 相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例，以不患有该病但具有可比 性的一组个体作为对照，通过询问、实
11、验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因 素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差 别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏奇对研究结 果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而 达到探索和检验疾病病因假说的目的。是一种回顾性调查研究，是一种从果到因的调查方 法，用于致病因素或危险因素的调查，用于探讨影响疾病预后的因素。用于药物副作用研 究。横断面研究又称为现况研究，是研究特定时间或时期和特定范围人群中的有关变量（因素） 与疾病或健康状况的关系，既是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否
12、具有某些变 量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。了解疾病 的现况和描述疾病的分布；了解影响疾病分布和健康状况的相关因素；衡量人群患病程度 和健康水平，及早发现患者；对疾病和人群健康水平变动趋势和致病因素对人群的危害做 出评估；评价疾病防治和有害健康行为的干预效果；为卫生决策的制定和卫生资源的合理 利用提供依据。叙述性研究是研究者将即成的事实的现成临床资料，加以叙述描写，统计分析，得出结论。 论文形式包括一般的病例分析，个案报告，杂志中评价、评述，编者的话，专家经验谈等。 缺点是科研论证力弱。系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，
13、系统全面 地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则 和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出 综合可靠的结论。临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和 病人意愿决定病人治疗和处理的过程。是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案 和措施的分析方法。临床证据手册由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医生应 用证据具有指导意义。如临床证据（Clinical Evidence）就是由英国医学杂志出版， 主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据强度评价的一部临床证据
14、手册。卫生技术是指用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存 期的技术手段。卫生技术评估是对卫生技术的技术特性梭全性号效性（效能、效果和 生存质量）、经济学特性（成本一效果、成本一效益、成本一效用）和社会适应性（社会、 法律、伦理等）进行系统、全面地评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术和证据。 证据的来源：数据库（互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等）、杂志、 指南及专著等。20如何检索证据？一、提出问题一个理想的临床问题应包括下列四个要素：1.患者或人群2.干预措施或暴 露因素3.结局4.对比二、检索证据1.计算机检索2.手工检索：采取PICO策
15、略进行检索，解析为：“P”：为patient （病人）或population （群体）的缩写，表示他（她）或他们患的什么病、 存在什么临床或防治需要解决的问题。“I”：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用 的干预措施是什么？“C”：为comparison （比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？ 如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。“O”：为outcome （结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如果事件 发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT ）等。例：神经内
16、科医师拟探求缺血性脑卒中患者采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法的治 疗效果要好这一问题？按照PICO策略将这一临床问题解析如下：P:为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中患者；I:探求的干预措施是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度；C：对照组为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。O：溶栓治疗的结局是什么，疗效是否优于非溶栓疗法，以及不良反应如何？列出具体的致 死与非致死的事件发生率。如：试验组中某事件的发生率（experimental event rate,EER） 和对照组中某事件的发生率（control event rate,CER）。系统评价（系统综述）：针对具体临床问题、收集所有的文献、采用临床流行病学的原则和方 法严格评价文献、筛选出符合质量标准的文献加以定性或定量综合、及时更新系统综述（systematic review）被公认为客观地评价和综合针对某一
