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1、受理序号民办非企业单位成立登记申请表（范本）单位名称开封市XX医院（俱乐部、服务中心、培训中心等）登记证号（审批完成号生成证号）单位代码（审批完成号生成证号）业务主管单位（申报相应等级业务主管部门盖章）所属行（事）业（教育、卫生、文化、 科技、体育、劳动、民政、其/、他）登记日期（申请办理日期）河南省民政厅 印制填表说明及要求表内所填项目要如实。 “盖章”应着红色印油。 “签名”应由本 人亲笔签。本表统一使用 A4 纸打印，提交本表的同时交电子文档 一份。关于开封市X）医院（俱乐部、服务中心、培训中心等）成立登记的申请开封市民政局：（说明：正文内容应主要阐明举办该单位的申请理由、筹 备情况、宗
2、旨、业务范围等。筹备情况包括人员、场所、 基本设备设施、经费等落实情况。此页写不下的可另加页。）举办单位（人）（签章）：年 月 日单位名称开封市X）医院（俱乐部、服务中心、培训中心等）住所开封市XX街 x路邮编475000电话XXXXXXX法定代表张三职务没有填：无电话XXXXXXX从业人员 数专职+兼职执业人员数有执业资格党员人数没有就写：证的人员无开办资金（实际开办资金，以验资为准） 业务主管单位开封市XX局委举办单位情况举办单位名称单位负责人签字举办者情况姓名出生 年月政治 面貌人事关系所在单位电话签字宀 宗旨业 务 范 围说明：“从业人员”指民办非企业单位的所有工作人员；“执业人员”指
3、在民办非企业单位从事具体专业工作并具备相应执业资格 的人员。单位名称开封市xx医院（俱乐部、服务中丁心、贴像片姓名张三别男/女民族汉/回政治面貌没有填：无文 化程 度初中、咼中、大专、 本科出生日期按身份证填写身份证 号41XXXXXXXXXXXX拟任职务院长、主任或 董事长专业职. 称没有填：无户口所在地按身份证填写邮编475000家庭住址按身份证填写电话人事关系所在单位及职务没有填：无电话主要工作简历何年月至何年月在何地何单位任（兼）何职本人具备兀全民事仃为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚， 愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义 务。本人签名：（本人签名）
4、年月日本人人事关系所在单位意见：（盖章）年 月日贴身份证复印件（身份证正反面复印件）说明：无人事关系单位的人员，由其本人户口所在地的派出所证明并加盖公章。单位领导成员情况姓名二二 rnu 性另出生年月人事关系所 在单位拟任 职务政治面 貌电话张三男开封市XX有 限公司院长党员XXXXXX张四男自由职业副院长无XXXXXX张五女自由职业副院长无XXXXXX内设机构机构名称负责人地址由E编电话办公室张四开封市XXXXX475000XXXXX财务室张三开封市XXXXX475000XXXXX基本设备、设施说明：1.“单位领导成员”，指在民办非企业单位中所任董（理）事长、副 董（理）事长、主任（校长、所
5、长等）、副主任（副校长、副所长）等的人员， 其中“拟任职务”栏应填在民办非企业单位所任的上述职务；2.“内设 机构”指民办非企业单位的日常办事机构（如办公室、财务室等）。姓名性 别出生 年月专业学历职称人事关系 所在单位电话李一李二李三李四李五李六说明：应将每位执业人员的执业资格证复印件附于本表后面。基本情况表中，如没有职称、人事所在单位可填：无。说明：“章程草案”，应按民政部制定的章程示范文本草拟。 本页可以复制。说明：请在此页粘贴会计师事务所出具的验资报告书。（豫）民非登记表格八民办非企业单位办公住所证明开封市民政局：兹证明，决定为提供办公用房间，面积2,占用形式为（租用、借用、合署使用）
6、 ， 租金元/年，期限年。地址：市路号邮编：房产单位联系人（或房产所有者）：房产单位（或房产所有者）联系电话：房产单位：（盖章）年 月 日说明：本证明，由住所提供者填写；属“个人无偿提供”的， 需再提供个人房产证书复印件；属民办非企业单位“自有”、或“租 赁”的，请再提供相关房产证书或租赁合同复印件。说明：民办学校、医院、福利院及文化、体育场馆请在此处粘贴消防部门核发的消防许可证复印件。业务主管单位审查意见说明：请在此页粘贴业务主管单位的批准文件和相关的执业许可证书复印件。登记管理机关受理审批表登 记 管 理 机 关 审 批 意 见受理意见承办人：负责人：年月日审核负责人：年月日批准年月日领证人签名：发证人签名：年月日民办非企业单位银行帐号、印章备案表帐户名称帐号开户银行开户银行地址开户时间印早 样 式备案时间经办人：年 月日
