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1、创建二级甲等综合医院实施方案模板各科室：为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进 服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根 据陕西省医院等级评审（复审）工作方案文件要求，结合我院实 际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生 行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全 院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统 一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、 做严、做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定 如下实施方案。一、指导思想以二级综合医院评审标准（年版）实施细则为标准，
2、以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工 作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提 升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步 完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全 面、协调、可持续发展。二、目标任务坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通 过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面 规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争 年月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。三、组织领导（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组组长：副组长：成员：（二）创建领导
3、小组下设办公室（二甲办）主任：副主任：成员：各职能科室负责人（三）领导小组下设五个小组1、管理组（1）、管理组一组（行政管理组）组长：成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长：成 员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）-2各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根 据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加 大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组 在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。四、实施步骤与要求（一）第一阶段：学习动员阶段（年月年月）1、医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要
4、性，布置实 施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极 性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、二甲办根据二级综合医院评审标准实施细则（年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习二级综合医院评 审标准实施细则（年版），按照要求，逐条落实，做好本科室创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。4、根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多 种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛 围。（二）第二阶段。自查整改阶段（年月-年月）。1、各职能部门及科室，根据本部门、科
5、室的工作情况，按照评审 标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能 部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分 坚决不能丢。2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，-4五、工作要求（一）统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医 药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推 力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身 利益。全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫 性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准 要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法
6、律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的 工作，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照创建工作实施方案 总体安排，统筹规划，认真组织对二级综合医院评审标准 （年版） 实施细则的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工 作中发现的问题，客观对待，及时整改。（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内 网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“创建在我心，落实在我 行”的浓厚创建氛围，及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成 绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建 工作在全院职工的支持下有序开展。（四
7、）定期督查，严肃纪律。创建二级甲等综合医院实施方案模板（二）（初稿） 我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条 件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从年月日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安 全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医 风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院 内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院 管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据二 级综合医院评审标准（部版）等文件要求，结合我院实际，制定本
8、方案。一、指导思想紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工 作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院 评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效 机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。二、目标任务我院计划参加年度二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术 精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术 水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管 理规范化、信息化、科学化。力争在年月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。三、评审内容根据二级综合医院评审标准
9、（部版），二级综合医院评审指标有以下内容：1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量 和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财 务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合 评价。2、评审标准及指标：二级综合医院评审标准分六个部分，总分为分，有余项指标，余项子指标。其中：医院管理分，医疗质量与医疗安全管理分，医院感染管理与持续改进分，护理管理与质量持续改进分，医技科室管理分，核心统计指标分。评审总分上_分的定为甲等，评审总分上_分定为乙等，评审总分上分定为丙等。3、多以进行现场考核为主：(1) 全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的
10、考试(包括科主任、护士长)参加人员不少于人。(2) 医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。(3) 对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问 卷调查。(4) 查看医文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。(5) 对医院设施，设备等情况进行实地查看。(6) 临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。(7) 首先听取医院汇报，分组检查(管理组，临床I、II组，护理 组)进入科室听取科主任汇报并实地察看。四、成立、明确职责为加强对医院创建二级综合医院工作的领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小 组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导
11、指挥、实施工作。1、成立创建工作领导小组组长：肖雄副组长：俊成员：王维礼、张金-、赵英、彭朝玉创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室(简称创等办)，办公室设在王维礼副 院长办公室。主任：王维礼副主任：张金-成员。李小荞、李方、彭朝玉、林青、肖泽、韩丽。2、创建二级综合医院领导小组职责：(1) 、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各 科室各负其责的工作责任制。(2) 、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医 院工作的领导、及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。(3) 、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级
12、综合医 院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要 求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，作好 上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时 可抽调相关工作人员。(4) 、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进 行布置、落实，认真学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。(5) 、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工 作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步 骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作
13、安排及相关资料准备工 作。(6) 、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评 审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。(7) 、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及 具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。(8) 、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合 医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。3、分设创建工作小组 根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该 章评审任务。(1) 第一小组由王维礼负责。成员：张金-、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。(2
14、) 第二小组由张金-负责。成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。(3) 第三小组由王俊负责。成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。(4) 第四小组由肖雄负责。成员。王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王 浩、张富华、孙娅丽、韩丽。评审内容。医疗质量安全管理与持续改进。(5) 第五小组由彭朝玉负责。成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管 理与质量持续改进。(6) 第六小组由张金-负责。成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。(7) 第七小组由赵英负责。成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容： 医院运行、医
15、疗质量与安全监测指标。3、各科室创建工作小组急诊科组长：李方副组长： 成员：全科职工 内科组长：唐世华副组长：朱霞成员：全科职工外科（含皮肤科）组长：瞿聪副组长 谢玲成员：全科职工妇产科组长：彭朝玉 成员：胡惠、李稳莲、陈燕 儿科组长：（暂缺）成员：（暂缺） 眼耳鼻喉科组长：（暂缺）成员：（暂缺） 口腔科组长：（暂缺）成员：（暂缺） 传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长 成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦 中医科组长：杨斌 成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳 预防保健科组长：（暂缺）成员： 中西医结合科组长：（暂缺）朱菜芬立明、杨斌孙娅丽成员： 麻醉科组长：韩丽 成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦功能科组长成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华检验科组长：周波成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英影像科组长：张富华成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华药剂科组长：杨春丽成员：黄艳芳、孙梅、叶锐职责：按照二级综合医院评审标准(部版)，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、 医疗文书质量关，建立健全各项规章
