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1、 “嫣然天使基金”资助申请表 “嫣然天使基金”资助申请表患儿照片（唇裂患儿提供正面照片，腭裂患儿提供口腔内部照片） 编号： No.：患儿姓名：性别： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（县）联系人：电话、手机： 患儿体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；2. “嫣然天使基金”资助对象为0-14周岁贫困的唇腭裂儿童；3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和
2、建档工作；6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂儿童，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用，不承担患者的路费、餐费。医院提供一名患儿家长陪床的床位。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。8. 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：年 月 日申请登记表患儿姓名性 别出生日期年 月 日民 族户口所在地 省（市） 市（县）身份证号病情诊断（类型）家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力
3、人口当地人均年收入家庭所在地区居委会和乡（镇）政府、民政局盖章负责人电话县级以上红十字会意见： （盖章） 年 月 日患儿医疗情况简述患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等?2. 孩子唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 孩子目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？（当地医院出具检查报告）4. 孩子目前体重、血常规（白细胞、血色素）怎样？（当地医院出具检查报告）患儿监护人求助陈述：附件一身份证明申请人的户口或身份证明粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明：附件二患儿病情诊断患儿确诊时的诊断证明：相关医学检查报告（血常规和胸透）：备注：附带胸片定点医院意见 6中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：010-65289435 传真：010-65289435网址：通讯地址：北京市东城区干面胡同53号107房间嫣然天使基金收 邮编：100010
