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1、护理检查要点3.7.1.1查资料及2个科室4位患者落实情况至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%3.7.2.1查资料。查护士的知晓情况大于 90%采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%提供根据分析有进一步防范措施的工作。（规章制度和程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险）有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于95%3.8.1.1查资料及2个科室4位病人落实情况。|查护理部督导记录及改进情况。高危患者入院时压疮的风险评估率100
2、%年度改进有成效。3.8.2.1查资料及护士的执行情况。查护理部督导记录及改进情况。非预期压疮事件发生为零。5.1.1.11 查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。2查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5.1.1.21 查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。2. 抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士 查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%查规划计划落实 100% 工作质量、护士成效有显著变化。5.
3、121查医院护理管理垂直体系建立文件。查三级体系的职能与运行情况。（护理部-科护士长-护士长）查联席会议记录（每半年一次与临床及职能部门）5.1.2.21 根据护士条例查护士的权益保障情况。2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。（护理部及人事部门等）护士待遇逐渐提高。5.1.3.1C:建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。护士知晓本部门、本岗位的职责要求有统一管理的护士分级管理档案B有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。科室定期自查、分析、整改职能部门履行监管职责，有定期监管检查的
4、结果反馈和整改意见A:有事实证明落实“护士岗位责任制整体护理工作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有效。5.1.4.11 查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。2.抽查1位管理人员对内容的知晓。1 查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。2.查护理部目标检查落实情况，体现PDCAS念。提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例5.1421 抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和指南要求。2. 对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。3. 查4位护士的执行或知晓情况。1查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况
5、记录。2.查护理部督查记录，体现 PDCA理念。提供改进的总结数据，有成效。5.1.4.31. 查科室专科护理常规内容。2. 查4位护士对常规的掌握情况。3. 有专科护理质控措施（第七章第三节）查常规补充、修改与完善情况。相关人员均知晓，执行到位（抽查并操作规范）1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。2. 根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.41 .查规定与程序。2 查近5年资料修订情况及培训执行情况。1 查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2 查临床2位护士对新制度的掌握情况。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。5.1.4.51 查近1年护
6、理管理制度培训计划及落实原始资料。2.抽查2位护士长对制度的掌握。查护理部资料。查效果改进资料。5.2.1.11 查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。2 .查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。1 查制定相关文件。2查护理部、科护士长的考核记录。对考核记录有追踪评价，体现成效。5.2.1.21 查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知 识和其他要求）及履行情况。2 .随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。1 抽查护士资质适合管理要求。2 查护理部监管记录。追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。5.2.1.3
7、1 查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。2.查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。3 .抽查5位聘用人员知晓情况。查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。5.2.1.41. 查人事部门相关资料。2. 查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率w10%抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。1. 抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。2. 查近3年医院护士的离职率。护理人员每年离职率w5%5.2.1.5查护士防护制度及保健服务相关规定。|对在岗位上的意外伤
8、害有处理的相关规定护士均知晓查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。522.11 查人事处全院护士、岗位设置及分布。2护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3 查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。4 查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。科护士长可以在科室、病房层面调配护士查近一年来护理人员与病人的分配情况。查近一年来护理人员与病人的分配比例、护士能力体现能级对应动态管理情况5.2.2.21 查看
9、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。2. 查护理部1位管理人员的知晓情况1.查护理人员储备名单，现场模拟。2. 查培训考核相关资料。抽查临床科室演练记录及改进情况机动护士占护士总数达到 16.6%5.2.3.11. 查阅护理人力资源配置方案， 各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况查ICU、手术室护士的配比、母婴同室、新生儿护士与床位配比、NICU PICU护士与床位配比。2查护理岗位说明书及履行情况。3查护士职称聘任相关制度及符合程度。查近1年医院实际床位（床位使用率）与病房护士的比例。查医院不同科室护士配比与病情、床位使用率适合情况， 满足病人需
10、求。523.2查资料。查医院相关规定及科室调配记录查护理部调配记录，符合临床护理需要5.2.4.11. 查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求。2. 询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况1. 通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率2. 查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。5.2.5.11. 查阅近3年在职培训工作计划与制度。2 分管教育人员职责和实施计划情况。3评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。1 培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与被教育者相符。2. 查医院年度经费有护理培训。有培训效果评价，有效果
11、提高数据。5.2.5.11 根据安徽省专科护士培训计划，急诊、ICU、伤口造口、糖尿病、手术室、新生儿重症监护、血液净化均有专科护士并发挥作用。2医院有用于培训的专门场地及设施，有师资名单负责培训工作。3根据医院实际情况，对肿瘤专科护士等有培训方案和计划。对培养的专科护士应有使用机制、激励措施和评价机制，使90%仍在本专业岗位。有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地培养的专科护士 100%仍在本专业岗位。至少有1个省级专科护士培训基地，基地有不断改进的培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。5.#.1.11 检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。2抽查不同科室4名护士对分级护理
12、内容、标准的掌握情况。检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。3抽查2位患者护理级别与病情相符情况。科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。有追踪评价，有改进数据。5.3.2.1C 1、依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南等文件要求，制定相关制 度及实施方案2、开展相关培训和教育B、护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对科室开展检查落实措施到位情况，有记录A、对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。5.331 核心1 院文优质护理服务领导小组及职责、措施、部门
13、分工明确2、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划4查文件及现场提供保障措施情况。5.查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。管理人员80%护士 100%知晓1 查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。2随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。3 查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。4提供50%病房名单。提供体现优质护理
14、措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。5.3.4.11 抽查内科、外科各 2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。2查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。1 查4个病房8位护士对患者帮助情况2. 查科室检查记录。3 查护理部督导记录及改进。提供追踪评价，有改进数据。535.11 查科室资料及护士能力情况。2随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。3. 查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。4. 查4位护士的掌握情况。查护理部培训考核情况科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。5.3.5.21. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。2. 查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。3. 随机抽查4位护士对知识的掌握情况。1 查科室风险评估和安全防范落实情况。2查质量监测指标及改进情况。3查护理部对指标监测落实情况追踪。提供质量监测指标，体现质量改进。5.3.6.11 查围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估并有处置流程。2.现场检查护士的执行情况和教育记录情况。1 .现场检查护士的执行情况2有对围术期护理质量的评价和相关改进。提供质量监测指标，体现质量改进。537.11. 查查对制度与护士的处置流程。2. 查2位护
