有患者病情评估与术前讨论制度

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1、4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【C】 1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度,根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括: (1)患者术前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前准备。 (4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”,并 职能部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”,并 术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量

2、持续改进成效。 患者病情评估管理制度为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期

3、实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。7、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断

4、,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。9、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评

5、估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动医院术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定,二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、 每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持,对将要进行的二级以

6、上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、 除提交全科讨论的手术外,其他手术应在各病区或小组进行,由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单,由术者签字。5、 术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料,包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、 术前讨论的内容包括:诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、 各级医师充分发言,提出自己的意见和见解。8、 科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、 各级医师必须遵守、

7、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。住院病人病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介: 过敏药物或食物:无 有: 手术外伤史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无

8、 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 风险因素评估心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 神经系统:无 有: 其他:无 有: 其它不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 医院住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 02. 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有:

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