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1、病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、 病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节：1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往
2、史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级
3、分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。整理为word格式制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、 质控方法1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点
4、：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
5、4、抗生素合理使用： 实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。5、现场处理： 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告整理为word格式并修正，24小时内再复查。6、及时反馈： 对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。这个帖子发布于3年零105天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之
6、前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2-3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有
7、以下几方面：1.质控方面完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；制订了*医院住院病历质控考核办法，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段；制订了病历质量评分标准，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段；制订了终末病历排序表，院内试行阶段；科室质控例会制度，设想阶段；科室病历质控月报表制度，设想阶段。2.病案室病案室工作人员制度，制定阶段；病案管理制度：病案归档制度；病案借阅制度；病案复印制度；病案封存制度，制定阶段；病案复印申请表，制定阶段。整
8、理为word格式3.信息室由于我院采用的电子病历系统存在较多问题，目前各项信息统计工作问题巨多，加之自己对统计知识不熟悉，院领导交办的工作经常不能完成，要不然就是错报，这心里面慌啊啊啊。4.图书室这个暂时还顾不上，泪奔。目前的工作就这些了，是不是很苦逼啊？请教论坛里有相关经验的前辈们能给予规划指导，不胜感激！我也会持续记录自己的成长经历与大家分享哦！邀请讨论搜索 收起全部有料回复文刀石中医骨伤科铁杆站友13积分50得票418丁当+1 积分71楼bydjh 同志们很努力。领导们很迷茫。同楼主一样，我也三十几岁，骨科专业，觉得自己还有激情，多学点东西，多方面发展一下， 五月份开始全职质管科，从20
9、12年7月份的等级医院检查开始兼职质管科，每天半天的工作时间，科长基本不出现在办公室，一心坐门诊，所有的事情都是自己思考、自己实施，不断的学习，提高自己的管理水平，虽然现在已经是三甲医院，但管理水平离要求还有很远的距离，执行力太差，没有时间观念，对质管科的定位领导也很狭隘，就是病历管理、临床路径、诊疗方案、科室考核，但自己不想把事情做得太肤浅，想把质量管理做得更深入一点，真正的做到质管科医疗质量管理，但现实却是一次一次打击信心，有时候都觉得自己无力改变，就放弃吧，当一个好的临床医师也是不错的，至少收入也不会少，但自己是不肯对自己说失败的，学习给位前辈的经验和心得，去改变自己的管理理念，管理行为
10、，希望能实现大质控的目标。 2014-06-02 17:3整理为word格式傲剑凌云38楼Hidden Post:1您无权限看这个帖子，您的积分需要大于 1 如何获得积分？2013-11-26 08:2楼还在医务科下面的模式 2013-09-29 08:29 +1 积分3楼质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提
11、高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。 整理为word格式得票800丁当4楼mrw306 质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务部，我自己
12、也就是个临床主治医师上来的，30出头，资历也不够，恐怕很难做到了。 丁当5楼贺老六 还在医务科下面的模式请教一下贵院的质控是什么情况啊？ 2013-09-29 11:3丁当6楼今天制订了病案室工作人员岗位职责及考核办法及病案归档制度，正在拟病案借阅制度。给自己加加油，国庆节把之前定的这些目标全部做出来，节后医务部内部讨论，然后业务会审，以后定稿了拿出来与大家分享哦！哪位热心人有相关的制度发一份让我参考一下就更好啦，谢谢先！整理为word格式7楼寂寞的自由 据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务科，我自己也就是个临床主治医师上来的，30出
13、头，资历也不够，恐怕很难做到了。上规范的医院，领导有超前的视野会实行“大质控”，为等级医院评审，有的医院已经把原来质控科升级为“医院质量评价科”，再例如，某医科大附院等级医院评审后，为适应医院管理不断发展要求，专门设立“医疗质量管理办公室”，其职能是从大的视角来评价医院医疗质量。楼主30出头正是冲劲十足的时候，只要有医院支持，有领导支持，没有什么难做到的问题。如果赋予你责任，医院会给予你相比配的权利，给予你支持相适应的资源，去开展工作。 云图电子病历 新一代智能电子病历 最全面的病历模版尽在云图电子病历8楼您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该
14、是大质控，属院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力吧！祝福彼此！ 9楼zxbr 您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控，属院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力吧！祝福彼此！谢谢！也真心祝福你！整理为word格式顺便说一下，我以前也是搞骨科专业的，呵呵！贺老六心血管内科丁香园准中级站友50积分277得票1774丁当10楼我是心内科的，专业退步很多了 2013-09-30 07:47 投票 收藏 打赏 引用分享 微信扫一扫新浪微博丁香客复制网址举报广告宣传推广政治敏感、违法虚假信息恶意灌水、重复发帖违规侵权、站友争执附件异常、链接失效其他首批国家临床医学研究中心正式启动楼主11楼今天把病案室的相关制度制定完了，开始修改以前写的质控考核办法。整理为word格式 休国庆了，拿了很多书回家，默默的给自己加油！ 对于新任的三甲大医院的信息科科长，同样与楼主情况相似，从临床出来，没有任何行政管理经验，也没有医院信息学及参加三甲评审的经验，请大家对于医院信息管理方面也能提出如上的好的建议或提供学习的文件或网页。thanks 楼主 寂寞的自由医务科丁香园准中
