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1、XXX医院入 院 记 录第 15病房床号：31住院号：01077姓 名:李娟出 生 地：XXXX性 别：女民 族：汉年 龄：26岁入院日期:201304-05 08：00婚 姻：已婚记录日期:201304-05 11：00职 业:农民病史陈述者：本人(可靠）工作单位：无住 址:XXXXX主 诉：停经40周,疤痕子宫。现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日,预产期:2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛,头晕，眼花史,于今天因疤痕子宫要求手术入院.门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲
2、一般，大小便正常，精神可,睡眠一般。既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史,于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史,预防接种史具体不详。个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好. 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。月经史:，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日,预产期:2013 年04月05日,孕2产1。婚育史：20岁结婚，爱人健康。家族史：家人体健，无免疫性疾病。精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36。5 P66次/分 R 20次/分 BP100/70m
3、mHg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大.胸廓对称,双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节
4、无红肿，无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在。病理反射未引出. 专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19。5厘米，坐骨结节间径8。5厘米。阴道检查:宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。辅助检查：血常规示：RBC4.311012/L，WBC7。8109/L，HGB116g/L，BG：A型，彩超示：双顶径：9。5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3。胎盘II+级；心电图示：正常。出院诊断: 入院诊断： 1.孕40周。孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3。羊水过多 上级医师： 住院医师： 201
5、3年 月 日 2013年04月05日 XXXX医院首 次 病 程 记 录第15病房 床号31 住院号:01077201304-05 11：00 患者李娟，女,26岁，已婚,停经40周，疤痕子宫. 1。综合病例特点： （1)女,26岁， 因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。 (2）病史要点:产妇平时月经规律，末次月经:2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常,中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院.门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可,睡眠
6、一般。 （3）查体： T36.5 P 66次/分 R 20次/分 BP100/70mmhg 体重：65公斤 神志清楚,精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，.全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀,伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大.胸廓对称,双肺叩诊呈清音，呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹膨隆,肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音
7、阴性，肠鸣音3-4次/分.双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常.脊柱生理曲度存在，无畸形.四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在.病理反射未引出. 2. 专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米,骶耻外径19。5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩:无,宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音：147次/分。3.诊断及诊断依据 （1）初步诊断： 1。孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2。疤痕子宫 3.羊水过多 （2）诊断依据：患者，女，26岁,已婚， 停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结
8、节间径8.5厘米.阴道检查:宫缩:无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音：147次/分。4. 辅助检查： 血常规示：RBC4.311012/L，WBC7.8109/L，HGB116g/L,BG：A型，彩超示:双顶径：9。5厘米,羊水深约10。0厘米.1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示:正常。5.鉴别诊断： 诊断明确5。治疗计划: 1）按产科II级护理，完善相关检查 2)密切观察胎心音及产程进展 3)定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师： 住院医师： XXXX医院入 院 记 录 续 页姓名：李娟 科别:妇产科 床号:26
9、住院号：:2013010772013年04月05日 09:30 XXXX医师查房及术前小结 产妇，女，26岁， 因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可,生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量:髂前上棘间27厘米，骶耻外径19。5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开，头先露S+5，胎膜未破,胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示:双顶径：9。5厘米，羊水深约10。0厘米.1.宫内单活胎(孕约39周、头位）2。羊水过多3。胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险
10、，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。 2013年04月05日 13：00 术后首次病程记录 产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩,可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险,家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形,阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整,手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升,术中输液1500毫升。病人生命体征平稳,手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况,密切观察病情变化.2013年04月06日 8：00 XXX主任查
11、房 术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适， 未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：T36.8，P 71次/分,R 20次/分，BP110/70mmHg 双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅,尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动,以利恢复.注意外阴清洁卫生，防止上行感染.其它治疗同前。继观病情变化。 2013年04月07日 8：00 XX主治医师查房 术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适，阴道出血量中，查体：T37。3，P 74次/分,R 20次/分,BP110/75mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音,心率89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音,腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食,周桃仙主治医师指出继续观察,给预防感染补液对症治疗。 2013年04月08日 8：00术后第三天， 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体:T37.0，P 78次/分，R 20次/分,BP120/80mmHg 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软,肝脾肋下未触及,继续观察。 2013年04月09日 8：00 XXX主治医师查房
