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1、顺德龙江医院复印病历资料申请审批表患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：入/出院时间：年 月 日- 年 月 日复印内容，为各种客观资料，包括以下：1住院病历中的入院记录;3. 医嘱单；5.医学影像检验报告；7.手术同意书；9.病理报告；11.出院记录，13.其他：2. 体温单；4.化验单（检验报告）；6.特殊检查（治疗同意书）8.手术及麻醉记录单；10.护理记录；12.住院证明存根。复印工本费:身份证号：复印总页数: 申请人签名: 联系电话： 审批意见：医务科签名（盖章）年 月 日注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印2.复印件盖章后有效。病历复印规
2、定按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定中关于病历复印的有关条例， 医疗机构的病案管理部门应负责受理病历复印的申请，并按以下要求进行操作：一、验证申请人所提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证） 原件；2、申请人为患者代理人的， 应提供患者本人及代理人的身份证或户口本 （现役军人应提供军人证）原件，并提供患者本人的授权委托书；3. 申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户 口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的， 应提供患者死亡证明、 死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户
3、口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材 料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书；5. 申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者 本人或其代理人同意的授权委托书 （患者死亡的， 则为死亡患者近亲属或其代理 人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明；6. 申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信， 执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集） ，并经医院医务管理部门审 查批准。二、复印范围：包括门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、 体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及
4、 麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。三、注意事项：1、病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；2、病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行， 病历复印件经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印章。3、病历复印后， 应将申请人所提供的有关证明和 /或复印件放入病例中备案；4、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。5、按照广东省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。病历复印流程1、申请人向医院负责病历复印审批的部门即医务办人员提供医疗机构病历管理规定的所需资料2、 填好顺德龙江医院复印病历资料申请审批表，经审 核同意后由申请人携表到病案室申请复印。3、病案室由专责人员负责复印，复印件盖章有效。4、申请人支付复印工本费后，在专门的登记本签字后领 取复印资料。5、 顺德龙江医院复印病历资料申请审批表放入归档病 历备案。
