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1、2008年东西湖区人民医院护理质量管理目标及达标措施 (一)护理质量管理小组组 长：刘 耀副组长：王伟玲 王 玲 成 员：程红梅 张石梅 龙小艾 吴晓燕 刘翠萍 陈晓敏 李惠芬 史春玲 魏银洲 朱秀娟 熊小俊 王 薇 刘 玉 宋建华 (二)护理质量管理目标及达标措施 1、基础护理合格率95 (1)提高对基础护理的认识，培养护士热爱护理专业； (2)加强对基础护理业务知识的学习和基础护理操作的培训； (3)护士长每日、护理部每月检查全院的基础护理落实情况，对未落实到位的科室及责任人在护士长例会上通报批评，并将检查结果纳入质量检查评分之中，给予相应的处罚； (4)对病人护理做到“三短九洁三无(三短
2、：头发、指甲、胡须；九洁；头发、颜面，耳、鼻、口腔、臀部、会阴、指(趾)甲；三无：感染、压疮，并发症)。 2、专科护理合格率95 (1)严格按照各种的疾病护理常规对病人进行护理； (2)由责任护上和当班护士负责落实病人的专科护理； (3)护士长每日、护理部不定期检查各种专科护理落实情况，护理不到位科室质控扣2分，责任人给予相当的经济处罚。 3、特、一级护理合格率95 (1)认真执行分级护理制度。正确、及时、准确地执行医嘱，严密做好病情观察，做好心理护理和生活护理，严格执行护理常规制度和基础护理技术操作，抓好病房管理，认真做好护理记录； (2)护理人员对病人做到七知道(床号、姓名、诊断、治疗，护
3、理、休息、饮食)；(3)护士长每日、护理部不定期检查急、危、重病人的基础护理和专科护理的落实情况，并亲自组织参加抢救及护理工作。对护理不到位的科室给予相当的经济处罚。 4、护理技术操作合格率95% (1)按湖北省护理技术操作评分标准对新上岗的护士进行岗前培训，考试合格后方可安排到科室； (2)全院护理人员的“三基”训练常抓不懈，由护理部和科室进行二级培训，科内每月考核一次，护理部进行抽考； (3)积极开展岗位练兵活动，开展护理操作技能竞赛，对优胜者给予奖励，从而激发护士学习的热情，提高护理队伍的整体素质。 5、护理病历书写合格率95 (1)认真贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定，为加强病历书写
4、质量的监控力量，制定全院护理病历质量管理的奖惩规定； (2)科室质控员、护士长每日自查本科室护理病历的书写质量(体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单等)；(3)护理部每月检查归档和在架护理病历，对书写不规范的护理病历反馈到科室及个人，按照奖惩规定给予相应的处罚。 6、急救用物完好率100 (1)抢救室及急救车内用物及药品、器械实行专人管理，并做到四定(定人、定位、定量、定时核对)，认真做好检查登记上作； (2)急救物品不得外借，急救器械处于良好的备用状态； (3)质控员每日、护士长每周、护理部每月检查急救药品，器械的完好情况，发现不符合要求的科室扣质控分5分，对因抢救
5、器械、药品因素影响病人救治的责任人及科室追究其相应的责任。 7、常规器械消毒隔离合格率100 (1)严格贯彻落实卫生部医院感染管理办法； (2)对医务人员的手、物品、器械实行消-洗-消的方法（内镜室、口腔科、手术室实行洗-消-洗的方法），认真做好空气、物品、手、器械等监测；(3)除精密仪器外，所有的物品、器械使用高压蒸汽灭菌消毒；(4)认真执行医疗废弃物管理条例，做好一次性医疗用品的分类收集工作；(5)供应室对无菌物品每月进行监测(生物、工艺、化学监测)对灭菌合格的供品方能给临床使用，对违反规定的责任人及科室给予严重的处罚，造成医院感染暴发流行时按医院有关制度进行处理。 8、整体护理开展率10
6、0 (1)认真贯彻执行湖北省医疗机构护理质量评审标准，结合本院实际情况制定整体护理实施方案，进一步完善整体护理质量评价标准；(2)科室每月、护理部每季度检查全院整体护理开展的情况，并将检查结果与医院目标管理挂钩；(3)每季度召开整体护理协调小组专题会议，研究探讨在实施过程中出现的问题，并制定切实可行的措施。 9、健康教育开展率100 (1)健康教育开展纳入医院目标管理之中，开展率每下降1扣质控分2分； (2)对全院护理人员进行培训，介绍健康教育的技巧及方法； (3)各科室根据本科专业的特点，设制为病人进行健康宣传的卡片； (4)明确分工，由责任护士和主班护士对病人进行健康教育，做好入院介绍、手
7、术、检查、术前指导、休息、睡眠、服药、疾病相关知识的宣教： (5)各部门及病区每季举办健康教育宣传栏一期； (6)制定健康教育登记本，保证健康教育质量； (7)加强督促检查，护士长每日、护理部每月随机抽查病员及家属健康知识的掌握情况，并将检查结果与科室考评挂钩。 10、病人对护理工作的满意度95% (1)加强对护士职业道德教育，树立“一切以病人为中心”的服务宗旨； (2)由责任护士或护士长对出院病人进行满意度调查； (3)科室每月召开一次病员工休座谈会，广泛征求意见，不断改进工作； (4)重视病人对护理工作及护士行为的评价，各病区设立病友意见箱，护理部每月深入病房对住院和出院病人进行问卷调查，
8、对病员反映服务优良、技术精湛的护士进行表扬和奖励，对病员投诉服务不到位、态度恶劣的护士进行教育、处罚。11、年护理差错事故发生率0.5 (1)利用全体护士大会、护士长例会等形式对护士进行医疗安全和法律、法规教育，提高安全意识； (2)制定本院医疗事故防范措施，并组织全员学习，全员参与质量管理； (3)经常督促检查全院护理技术操作规程、分级护理制度、护理各项规章制度的执行情况，发现问题，及时整改； (4)各科室发生医疗缺陷或医疗事故应立即上报护理部，并采取有效措施，减少对病人的损害； (5)对发生医疗事故的当事者按东医18号文件给予行政或经济处罚，本年度专技和公务员考核不合格或不称职，科室扣质控
9、分10分：科室不得参加评先。12、护理人员在职教育率、合格率100%(1)认真贯彻落实湖北省护士在职教育暂行办法，护理部结合本院的实际情况制定全院的护理人员继续教育培训计划，并认真组织实施；(2)各科室每月对所有的护理人员进行三基理论和操作的考试及考核，护理部每月进行抽查，不合格者重新组织培训学习，直至合格为止；(3)完善护理学分制，护理部将参加学习情况和考试，考核的成绩记入个人专业技术档案，并与晋升、提拔挂钩。 13、年压疮发生数0 (1) 因病情不能自主变换体位者作好压疮预防工作。(2) 对不可避免的压疮需报护理部备案。(3) 对发生压疮的病人及时填报压疮评估表，由质控员及时下科室查看，作好记录。(4) 科室一次漏报扣护理质控分1分，护理措施不到位扣质控分1分。发生压疮科室给予通报。东西湖区人民医院 护理部二00八年七月3
