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1、.股骨干骨折一、 查房医嘱概述股骨干骨折系指小粗隆下25cm至股骨髁上25cm的股骨骨折，占全身骨折的4%6%，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。入院评估 一、病史询问要点 受伤机制：股骨干骨折多由强大暴力所造成，一局部骨折由间接暴力所致。主要是直接外力。 二、体格检查要点 1.大腿伤处出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，下肢活动障碍。 2检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。 3X线检查可确定骨折的类型、移位方向。三、分析
2、门、急诊资料 通常根据病史、病症、体征和X线表现不难确诊。 四、继续检查工程 为明确血管损伤有时血管造影检查。 五、门诊医嘱示X对于疑心骨折的病人 拍摄股骨正侧位X线片。 对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1下肢持续牵引。 2对症止痛非甾体类药物。3随访固定68周，定期拍片复查，确保骨折位置满意。病情分析一、初步诊断外伤史；患侧局部肿胀、畸形、压痛，可触及骨折端；X线可发现骨折线即可确定诊断。二、鉴别诊断病理性骨折多为骨囊肿或骨转移癌所致。X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶那么高度疑心病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。三、临床分期或分型股骨干骨折可分为上1/3、
3、中1/3和下1/3骨折。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段那么向后上、内移位。股骨干中13骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，假设骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下13骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。治疗方案一、治疗原那么根据病人的骨折特点和类型选择不同的治疗方法，以手术治疗为主。二、治疗方法1保守治疗 移位不明显的简单骨折，持续下肢牵引。2.手术治疗1适应证与禁忌证适应证：牵引失败。软组织嵌入：骨
4、折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。骨折畸形愈合或不愈合者。禁忌证：局部或全身感染、重要器官脏器功能差不能耐受手术等。 2)术前准备全身准备及专科准备 完善术前常规检企，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器评估。 3)手术入路及特点 股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点 股骨中13或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板固定或倒打髓内钉内固定。 4)注意要点 注意复位巾要纠正旋转移位，恢复下肢力线。 术中要尽量减少软组织的剥离。
5、5术前准备备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生素。三、术前医嘱示X一长期医嘱骨科护理常规二级护理安康教育普通饮食二临时医嘱血常规十血型尿常规凝血四项生化C21乙肝两对半丙肝抗体艾滋病病毒抗体梅毒抗体申请心电图检查申请X线检查胸部正位平片十股骨正、侧位与家属谈话并签字术前医嘱明日上午在硬膜外麻醉下行患侧股骨干骨折切开闭合复位内固定术术前禁食水备皮尿管明晨术前地西泮5mg术前晚口服抗生素皮试术后观察及处理一、一般处理1监测生命体征2平卧位3饮食和输液术后6h可以进食。4抗感染抗生素预防感染。二、并发症的预防及处理 注意观察肢体远端感觉和血运，及时处理血管神经损伤。 三、术后医嘱示X 一术后当日长
6、期医嘱骨科护理常规一级护理禁食水6h后普食记尿量 二术后当日临时医嘱心电监护6h多功能监护仪氧气吸入6h管道氧抗生素治疗复方乳酸林格液500ml iv gtt生理盐水500ml+维生素C 2O iv gtt血常规ST9必要时输血 三术后第一天长期医嘱骨科护理常规二级护理普食 四术后第一天临时医嘱血常规ST9出院小结一、预后XX手术效果良好，目前恢复良好，已经不持重活动。二、后续治疗继续功能康复训练，术后1个月门诊随访拍片复查。三、出院当天医嘱示X1.长期医嘱：二级护理普食2.临时医嘱：拆线换药明日出院出院带药病例教学病历摘要 男，48岁，因左下肢外伤伴疼痛1 h入院。查体：左大腿中下段疼痛、肿
7、胀、畸形，皮下瘀斑。左下肢远端皮肤苍白，动脉搏动弱。X线片示：左股骨干下1/3骨折，断端移位。问题 1可能发生哪些合并损伤. 2各段股骨干骨折的移位方向.答案1.学习目的 熟悉股骨干骨折常见合并损伤。股骨干下13骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，从而造成肢体远端血运差。2.学习目的 学习股骨干不同部位骨折的特点。股骨干骨折可分为上1/3、中l/3和下1/3骨折。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段那么向后上、内移位。股股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力
8、方向而异，假设骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折时，由于膝前方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。刁乃成二、 出院指导股骨颈骨折是老年创伤中的一种常见病。青壮年发生股骨颈骨折，多由于严重损伤所致。老年人发生股骨颈骨折多因骨质疏松所致，但应注意稳定性骨折的病人依然可以行走。 股骨颈骨折的治疗应根据骨折的性质、部位、年龄和并发症的不同，分别采用手术治疗和非手术治疗。股骨颈骨折仍存在股骨头缺血性坏死或骨不愈合两大难题，需进一步手术治疗。老年尤其是高龄老人股骨颈骨折的死亡率为1%-2%，主要死因是骨折
9、引起的并发症，如心、脑血管意外及肺部感染等。出院后应在家休息还是可以工作 股骨颈骨折愈合较慢，平均为56个月，判定骨折愈合于否不得少于1年。 股骨颈骨折的青壮年多采用手术治疗，如果X光片显示骨折线消失，骨性愈合，一般在6个月后，可恢复正常工作，以患肢不感到疼痛为原那么，逐渐增加工作量，但1年内应防止参加重体力劳动。 股骨颈骨折的老年人，根据手术和非手术治疗的不同，15个月后可持助步器下床，从患肢不负重逐渐过渡到负重行走，6个月后持手杖行走，增加步行距离，逐渐恢复日常生活并参加社会活动。恢复期的病人假设发现患肢肿胀或疼痛加重，应卧床休息，及时到医院就诊检查。出院后如何用药股骨颈骨折的青壮年，出院
10、后一般不需服药。确需用药者早期可遵医嘱服用活血化瘀、促进舒质愈合的中成药。股骨颈骨折的老年人多因骨质疏松所致，需治疗骨质疏，防止再次发生骨折。常用药物有：盖天力、钙尔奇D、乐力胶囊等钙制剂；降钙素，如依降钙素、密钙息、益钙宁针剂等钙代谢调节剂；固邦、福善美等阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐类。以上药物应根据病人骨质疏松的程度和病八的个体差异决定疗程。病人如患有其他疾病，可继续月眼用相关药物。出院后是否需要复查股骨颈骨折的老年人愈合较慢，易骨不愈合，股骨头缺血性坏死的发生率高达20%-40%，病人出院后应定期复查。一般应每3个月摄片复查1次，持续1年。1年后，半年复查1次。2年后，应每年复查1次，共持续5
11、年。大多数股骨头缺血性坏死发生开骨折后2年内。假设新近股骨颈骨折采用人工股骨头置换或全髋关节置换，复查持续时间应该更长。 假设出现患髋疼痛，应及时去医院复查，以了解有无慢性感染或假体松动。 一般护理与自救 出院后应继续卧硬板床或硬棕绷床，不宜卧软床，保持髋关节伸直位。 病人在未确定骨性愈合前，应保持患肢外展30，不宣内收、内旋位，勿将患肢穿插置放于健侧肢体。仰卧位时，可在双下肢膝关节之间放一枕头，以防入睡时患肢内收、穿插。 穿袜时，不可保持平时的屈髋、屈膝、内收、外旋下肢的穿袜动作，而应外展、内旋患肢。 病人下地行走前有适应过程，需要注意以下几点：1.可先在床边坐起，无头晕或特殊不适后才能下地
12、站立，适应人体直立体位及健侧下肢站立时腿部发抖、关节发软消失后，才可以开步行走，患肢暂时不能着地。 2下地锻炼时注意平安，行走时将一皮带系于病人腰部，另一人在病人后面抓住皮带，可起到保护作用。切莫扶病人上臂，以免阻碍病人行动，增加负担。 病人在恢复期数月至5年内，如出现并发症，应到医院进展检查。 股骨颈骨折可能出现的并发症股骨颈骨折不愈合：患髋疼痛。患肢无力、不敢负重。患肢短缩、旋转受限。股骨头缺血性坏死：早期无病症。突然髋部疼痛，活动后加重。髋关节屈伸活动受限。患肢进展性短缩跛行，患肢肌肉逐渐萎缩。 饮食与营养无需忌食，应尽量食用高蛋白、高碳水化合物、高纤维素和高钙食物。尽量少进高脂肪食物，
13、防止体重增加而并发其他疾病。生活起居与情绪保持心情舒畅，相信自己的努力能够到达康复的理想目标。尽量自理自己的生活，增加生活的信心和勇气。家庭成员应给予病人各方面的关心和保护，营造一个温馨的康复环境。老年人完全自行徒步行走时，旁边一定要有专人看护，防止因体力不支而发生意外。休息与锻炼股骨颈骨折的康复锻炼是促进骨折愈合、恢复功能的关键之举。常见的床上锻炼和下地行走锻炼，是病人在出院前就能获得的感性知识，出院后可按方案、有步骤地进展康复锻炼。但要掌握分寸，不宜过急，防止发生意外。 加强患肢功能的锻炼。伸膝，抬高患肢，维持12分钟，放下，再抬高，不断提高股四头肌肌力，同时进展股四头肌等长收缩，加强踝关
14、节背伸、跖屈运动和膝关节屈曲运动。以上运动要双下肢交替进展，每天坚持34次，每次不得少于20分钟，运动量可逐渐增加。 手术者术后24天，非手术者35个月，患者不得下地行走，可持双拐或助步器。老年病人最好使用助步器，不致因双上肢力量减弱而再次跌伤。双拐或助步器向前一步，健侧下肢移动，患肢跟上。骨愈合后可弃拐负重行走。人工股骨头置换或全髋关节置换术者，可在术后1周开场下地活动。 患肢负重练习，力量从2千克开场，逐渐增加，千万不可过早负重。 持拐平地行走平稳后，开场练习上、下楼梯。上楼梯时一手扶住楼梯扶手，另一手持拐杖，拐杖先上，次健肢，后患肢。随着肌力恢复和步态平稳，逐渐弃去助步器或拐杖，用手杖替代，最后全弃去，徒步行走。 老年病人如患有心、脑血管疾病，锻炼时要注意量和力，运动量要逐渐增加，不要急于求成。.
