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1、放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（ 年度）单位名称： 编制日期： 黑龙江省环境保护厅制1放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)单位基本信息表单位名称(盖章)法定代表人注册地址使用地址联系人及部门联系电话工作场所名称地址负责人贮存场所有/无地址负责人许可证编号黑环辐证 许可种类范围发证日期有效期辐射工作人员辐射工作人员数有环保部门培训证人数有个人剂量档案人数内部培训次数及人数放射性同位素（枚)类别总数类类类类类豁免闲置年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数目前总源数非密封放射性同位素核素名称场所等级年销售、使用量年转让审批批号、已完成转让活动备案号、时间射线装置
2、 （台）类别总数类类类销售、使用数现有装置数安全应急有无应急预案有无演练、次数演练时间监测设备个人剂量报警仪(台）检测仪（台)个人剂量计（台）备注含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数.如表格内容不够，可另附.一、本年度辐射安全总体评估二、法律法规落实情况（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容符合基本符合不符合备注相关手续辐射安全许可证环境影响评价全部环评,部分环评,未环评环境保护验收全部验收,部分验收未验收,现状环评申报登记及放射源编码全部编码,部分编码,未编码备案(购买、送贮、转移）全部备案,部分备案,未备案规章制度管理机构及岗位职责操作规程辐
3、射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划监测方案（类放射、类射线装置)事故应急预案年度评估上年度已评估，未评估同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射工作人员辐射安全和防护知识培训辐射工作人员总数 人,人持有效培训证 人（其中持国家培训证 人），有 人无证上岗。建立个人剂量档案已建档 人，未建档 人个人剂量计佩带情况(二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所运行记录情况完整 不健全 无安全联锁装置共有套 有效套 无屏蔽状况良好 不合理 主要问题是: 无放射源贮存库独立 不独立 无作业规范情况规范 一般 不规范安全防护设施有 无布局合理 不合理辐射警示标志有 无
4、通风良好 差警示灯或说明有 无表面有污染 无污染警戒线有 无放射性废物废放射源数量贮存情况废物性状、重量贮存情况其 他贮存情况三、辐射安全检查与整改情况1辐射工作单位自行检查情况,发现的安全隐患及整改情况.（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录)2管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见,限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）四、辐射安全形势分析和存在问题五、放射性同位素与射线装置台账(一）放射源台帐（二)非密封放射性物质台帐（三）射线装置台帐放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)（一）放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填
5、表日期 年 月 日序号核素名称出厂活度出厂日期放射源编码使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期在用闲置废弃123456789101112131415填表人： 审核人：（二）非 密 封 放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日序号核素名称出厂活度出厂日期应用场所等级使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期在用闲置废弃123456789101112131415填表人: 审核人：（三）射 线 装 置 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日序号射线装置名称规格型号类别使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期备注在用闲置废弃123456789101112131415填表人： 审核人：
