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1、时间：二O二一年七月二十九日T波改变的临床意义之答禄夫天创作时间：二O二一年七月二十九日在临床心电图陈说中,T波改变是很罕见的一种异常心电图诊断， 但笔者罕见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌 缺血、心肌炎等，招致误诊误治，给患者造成不需要的精神负担和 损失.众所周知,心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变 动.T波形态钝圆，占时较长,从基线开始缓慢上升，下降支较陡.T 波的方向和QRS波主方向一致，在I、II、V46导联中直 立,avR导联中颠倒，其振幅不应低于同导联的R波的1/10.任何引 起心肌除极异常的因素都可能引起T波的相应改变，如形态、振 幅、极性等,易变性较年夜.
2、这些改变有些是基于原有的心脏器质 性病变，而有的则是功能性紊乱或其他原因所致.现将几种罕见的 T波病因概述如下，以资鉴别.1 T波低平或颠倒T波低于1 mm或在以R波为主的导联中T波高度1/10 R 波，称为T波低平,T波降至基线以下称为T波颠倒，罕见的病因 有：1.1 原发性T波改变1.1.1 心肌梗死急性Q波性梗死发病数小时至数天，随ST段的下降,T波转为 颠倒并逐渐加深，约6周后变浅，有的可继续存在；急性非Q波性 梗死时，可在有关导联上呈现T波深倒，典范者呈冠状T,可陪伴ST 段降低.1.1.2 心肌缺血心绞痛发作及慢性冠脉供血缺乏可引起T波低平、颠倒，也可 呈现冠状T,常陪伴ST段降低
3、.1.1.3 心肌炎、心肌病心肌炎时常陪伴T波低平或颠倒,ST段降低，病情改善后可恢 复正常.扩张性或肥厚性心肌病可长期存在.心尖非梗阻性心肌病 时心电图暗示为I、avL、V3V5呈现深颠倒T波,也可见全部胸 导联，临床常陪伴胸痛，劳力性呼吸困难，故易误诊为慢性冠状动脉 供血缺乏或急性心内膜下心肌梗死.1.1.4 二尖瓣脱垂可有丁波平坦或轻颠倒.以下壁或侧壁导联最明显，偶尔T波 深倒成冠状T.1.2 继发性T波改变如束支阻滞、预激综合征、室性期前收缩、心室肥年夜等均 可引起T波颠倒或负正双向.电解质、药物也可引起T波改变.如严重低钾T波可低平或颠倒，洋地黄作用可使ST段呈鱼钩样下降, T波负正
4、双向.1.3 正常变异或功能性T波改变1.3.1 继续性幼年性T波T波颠倒只见于V1V4,而肢体导联及V5V6无.T波颠倒的深度不超越5 mm,深吸气或 口服钾盐颠倒的T转为直立,多见于婴幼儿，也可见于正常变异（约占正常成人的0 .5%）.1.3.2 心神经官能症多见于年轻女性,常陪伴植物神经紊乱的暗示，如心悸、多 汗、失眠.心电图暗示：T波低平、颠倒，多呈现于II、III、avF 等,直立时心电图的T波比卧位明显，服心得安后异常的T波可恢 复正常.1.3.3 过度换气综合征过度呼吸在健康人可引起心前导联T波低平或颠倒.认为与交感神经兴奋引起的心室肌不协调 复极所致.心电图特征:T波颠倒呈一时
5、性,并陪伴Q T间期延长， 服心得安可恢复.1.3.4 心尖现象或孤立性T波颠倒多见于瘦长型的健康青年.心电图暗示为：T波颠倒多见于V4, 偶可见于V56.右侧位时由于心脏不与左胸壁接触,颠倒的T波恢复直立，发生的机理可能由于心尖与胸壁之间的接触或压力干扰 了心肌的复极顺序，致使T波颠倒.1.3.5 餐后T波改变因心动过速或交感神经兴奋可造成T波异常，多见于饱餐后. 心电图暗示：餐后30 min内可见T波低平、颠倒，II、III、V2 V4明显.空腹描记心电图，餐后异常T波均消失，据报道发生率约 2%左右.1.3.6 运带动良性丁波改变颠倒的T波多见于下壁或左胸导联,消除紧张情绪，静脉点滴 异
6、丙肾可使T波转为正常.1.3.7 两点半综合征个别正凡人，特别是瘦长体形的人当QRS电轴为+90、T波电轴为-30时，类似钟点的两点半, 心电图暗示为:T波II、III、avF颠倒，易误诊为心肌炎或心肌缺血. 鉴别：运动试验、口服钾盐T波可恢复直立.2 T波高耸T波振幅在肢体导联超越5 mm,或在胸导联上超越10 mm 时称T波高耸,可见于：2.1急性心肌梗死的超重期、变异型心绞痛、伴ST段斜型抬高心肌损伤越重,ST抬高越明显.2.2 高钾血症高钾血症(血钾5.5 mmol/L6.5 mmol/L时)可呈现T波高 尖、四肢对称，基底变窄，似帐篷状，在II、III、V24明显.2.3 舒张期负荷
7、过重如部份风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全,T波高耸、R波电压 增加.另外，急性心包炎也偶见T波高耸.3 巨T波凡T波振幅增高(10 mm)或以R波为主的导联T波电压年 夜于同导联QRS波电压及T波的时间增宽，称巨T波.巨T波可直 立，也可颠倒，罕见于：3.1 过早复极综合征左胸导联有V3V5明显高年夜直立的拱形T波，振幅N10 mm, 伴ST凹面向上抬高3 mm4 mm.过早复极综合征属功能性ST T 改变,其自己无临床意义,若合并胸闷或胸痛者，易误诊为前壁心肌 梗死、变异性心绞痛,应注意鉴别.3.2 中枢神经系统巨T波蛛网膜下腔出血可有高年夜T波或Q T延长.因脑出血所致 的心电图异常可达96
8、.5%,T波高年夜直立，也可深颠倒，有时分歧毛病称、不单滑或有切迹.这种脑源性心电图提示颅内、蛛网膜下 腔出血量年夜或脑梗死面积广、预后差.3.3 迷走神经张力高、心跳慢者可见宽年夜T波ST段斜型抬高1 mm3 mm,但Q T间期在正常高限.另外病 窦综合征或完全性房室传导症状阻滞引起的亚斯也可见深而宽的 T波,称晕厥T波，可继续几天到几个月.4 双峰丁波典范为圆顶尖状T波，以4岁9岁儿童多见，也可见于器 质性心脏病,如室缺、房缺、动脉导管未闭、脑血管病，以及某些 药物引起,如乙胺碘吠酮、喹尼丁可使T波增宽伴切迹、Q T延 长.当Q T延长到0.60 s时,应予高度重视，考虑停药.5 T波电交替体表心电图上任意波段呈现T波形态、振幅或时限的周期 性改变者称T波电交替.凡心动过速伴T波电交替说明电交替有频 率依赖性，把稳率恢复正常时电交替消失，通常无特殊意义.心率在 正常范围而呈现缓慢性T波电交替提示有严重的器质性心脏病，预 后差.现认为T波电交替与恶性心律失常有密切关系，是预测发生 恶性心律失常与心脏猝死的自力指标.T波电交替罕见病因有：先 天性Q T间期延长综合征、冠心病、急性心肌梗死、高血压性心 脏病、心肌炎等.综上所述,T波改变的病因是多种多样的，是否具有临床意 义，必需结合病史和相关的辅助检查方能做出正确的诊断.时间：二O二一年七月二十九日
