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1、西安交通大学第一附属医院新医疗新技术项目申请书项目名称：申请人：所在科室：联系电话：电子邮件： 申请日期：申报类别重大新技术医务部制二零一八年三月填报说明一、填写申报书前，请先查阅西安交通大学医学院第一附属医院新医疗新 技术项目管理办法有关项目申请规定。申报书各项内容，应实事求是，逐条认 真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。 第一次出现的缩写词，须标注出全称。二、申报书文本采用A4纸。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式两份，由 项目负责人所在科室审查签署意见，主任签字，科室盖章后，报送医务部，并将 电子版发送至 。三、封面右上角“项目编号”由医务部填写。四、申请
2、项目名称要确切反映申请期内的研究内容。实施年限一般为 1-2年。 申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。五、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并 保证在项目获得立项后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物 力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按管 理办法规定及时报送有关材料。一、基本情况项 目 信 息名称所属学科技术水平A. 院内先进B. 省内先进IC. 国内先进11D. 国际先进起止年月自年月至年月计划完成 例数申请者姓名性别A. 男IIB. 女|1出生 年月年月专业技术 职称学位A.博士b.硕士 nC.学
3、士11专业项 目 组总人数咼级中级初级博士后博士硕士辅助人员姓名年龄专业技术职称项目分工参加时间签名项目组主要成员研究 项目 主要 内容 和意 义摘 要（300 字）二、立项依据三、临床项目工作前期进展汇报及经费预算的申请四、知情同意书（请参照模板结合实际医疗技术进行修改）您被邀请参加一项新医疗新技术项目的应用。本项目属于自愿参与，您不参与本 项目绝不影响您和医务人员的关系及今后的治疗。1. 项目介绍1.1新医疗新技术名称： 1.2本项目已经得到医院批准，项目编号。1.3项目简介：（包括项目背景，目的，意义，具体内容）2. 项目内容及过程（描述技术开展实施具体过程,如果干预治疗应提供可供选择的
4、其他治疗方法）3. 应用此技术可能获得的益处3.13.23.33.44. 本项目在临床应用的情况：5. 潜在风险及具体应对措施（主要介绍新技术可能、已知的副作用/并发症和采取的保护措施）一旦发生风险和意外，医生和科室会采取积极应对措施。患者或受委托人意见我已了解了本项目的目的、过程、可能获得的益处和可能发生的不良反应，自愿参加本项目, 并尽量遵从具体流程。患者签名签名日期年 月日或受委托人签名与患者关系签名日期年 月 日联系方式医生陈述我已经告知患者将要进行的新医疗新技术的具体内容、可能发生的并发症和风险及救治措施 及可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于参与本项目的相关问题。医生签名 签名日期年月日联系方式六、合作单位的审查与保证合作单位的审查意见与保证（同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促 其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题）（合作单位盖章） 年 月 日七、所在科室意见（对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明 是否同意其申请。主任签字：（科室盖章）年 月曰
