门诊医院感染管理制度

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1、门诊的医院感染管理制度为了加强门诊医院感染管理，根据医院感染管理办法、中华人民共和国 传染病防治法医疗机构门急诊医院感染管理规范（WS/T591,2018） 要求制定本制度。一、管理要求1. 成立门诊医院感染管理小组，明确小组及其人员的职责。小组由门诊负责人 担任组长，人员包括门诊护士长，医生和护士，小组成员为本病区相对固定人员。 感染管理小组根据相关感染特点和门诊医疗工作实际情况，制定门诊医院感染管 理相关制度、计划、措施和流程，并监督、检查落实情况，进行医院感染质量持 续改进。感染管理小组接受医院感染管理部门对门诊感染管理工作的监督、检查 与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果

2、，做好相应记录。感染 管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训。2, 工作人员：应参加医院和科室组织的有关医院感染管理知识的培训和考核； 应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，在进行诊疗过程中做好标准预防 措施，落实手卫生规范，进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作。消毒隔离遵 守门诊消毒隔离制度执行。二、门诊工作人员培训（一）门诊工作人员的培训1. 医院感染小组每年制定培训计划，并根据工作人员岗位特点开展有针对性培 训。2, 培训内容包括：（1）门诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；（2）医院感染管理相关制度；（3）基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防

3、护、个人防 护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物 管理等；并依据国家及地方颁布的法律、法规、标准、规范等及时更新。（4）有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；（5）对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关的感染病例监 测、多重耐药菌管理等。新上岗人员应参加岗前培训，在岗人员定期接受培训。 培训效果评估形式包括现场抽查、填写考卷、现场操作等。（二）患者和家属、陪同人员的宣教1. 可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式的宣教。2. 宣教内容包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。3. 对确诊或疑似经空气或飞沫

4、传播疾病的患者，应进行正确使用口罩的培训； 对确定或疑似经接触传播疾病的患者，应宣教相应的隔离措施。三、监测报告1. 开展手卫生依从性监测，每月一次。2. 使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和生化检测。生物检测：每季度一次， 细菌含量100CFU/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出 任何微生物。化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日 监测，戊二醛的监测每周一次。因同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监 测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。3. 紫外线消毒灯管监测：进行日常监测、紫外线强度监测。日常监测包括灯管应 用时间、累计

5、照射时间好使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管照射强度监 测，新灯管不得低于100uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2，新灯管半年 监测一次，使用时间达600小时后，每个月监测一次。4. 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度监测一 次，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。5. 门诊短时间内出现3例以上症候群相似的医疗保健相关感染病例时，及时开展 感染病例的流行病病学调查，并采取针对性的控制措施。四、预检分诊1. 严格执行医疗机构传染病预检分诊管理办法的规定，制定预检分诊制度。 根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政

6、部门的特定传染病预警信息， 加强特定传染病的预检、分诊工作。2. 导医负责预检、分诊，预检分诊处配备体温计(枪)、速干手消毒剂、口罩。 工作人员接诊患者时，做好标准预防措施。如怀疑其患有传染病时，根据传播途 径使用相应的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。3. 医生在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的 主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。认真贯彻实施传 染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性。门诊医生诊治病人， 必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。发现甲类传染病种染 性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人

7、、原携带者和疑似病人时， 城镇6小时内、农村于12小时内以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出 传染病报告卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇12小时内农 村于24小时内、丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。填写传染病报告卡片 应准确、完整、字体清楚。诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施4. 经预检为需要隔离的传染病患者或疑似传染病患者的，应及时将患者转诊到具 备救治能力的医疗机构。五、医疗废物1. 根据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，对 医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。2. 门诊公共区域放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采

8、血室、注射 室等患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗垃圾袋。3. 门诊换药室、采血室、注射室、妇产科门诊、妇产科门诊治疗室、人流室、计 划生育手术室门诊、盆底功能康复科等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物 桶，内装黄色医疗废物带。锐器放入锐器盒内。门诊医院感染控制制度1. 根据医院的特点制定本院门诊医院感染控制制度。2. 每间诊室均须有流动水洗手设施，洗手液、干手设施，速干手消毒剂，必要 的科室应配备手消毒设施。4、门诊应定期对消毒药械的消毒效果进行监测。(1)各诊室应定时通风，诊桌、诊椅、诊床、等应每日清洁，被血液、体液 污染后及时消毒处理。（2）与病人皮肤直接接触的诊

9、床（罩）、诊垫（巾）应一人一用一清洁或消 毒。昕诊器应每天由医生进行消毒、血压计袖带应每周由护士进行清洁或消毒。（二）急诊的医院感染控制制度急诊室在门诊医院感染控制制度的基础上还应 做到：1、急诊科（室）必须与普通门诊、儿科门诊分开,自成体系,设单独出入 口和隔离室。2、在实施标准预防的基础上根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。3、须建立预检制度,发现传染病人或疑似传染病者,到指定隔离室诊治, 做好必要的隔离与消毒。4、须建全医院感染控制、日常清洁与消毒制度。5、各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施。6、各诊室应注意通风,诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁（不 少于两次）,

10、被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、所有急诊抢救器材应 在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌,清洁干燥保存。8、各种急诊监护器械的台面也应定时进行清洁消毒,遇污染后及时清洁和消 毒。（三）治疗室、注射室的医院感染控制制度1、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。并设有流动水洗手设施 （非手触式）或手消毒设备。2、无菌柜应每日进行清沽,无菌物品按灭菌日期依次放入柜内,不应有过期 物品。一次性无菌用品应去除中包装,分类码放在防尘良好的柜内。3、医、护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。4、抽出的药液,启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间,超过2小时不 得使用。启封抽

11、吸的各种溶媒超过24小时不得使用,提倡采用小包装。5、腆酒、酒精应密闭存放,每星期换2次,容器每周灭菌2次,开启的 无菌敷料罐等使用后每日更换。6、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区,进入病房的 治疗车应配有快速手消毒剂。7、持物钳或持物镶与容器的尺寸应配套,手持部分应在罐外，使用中污染及 时更换。8、每日清洁治疗室,地面湿式清扫,保持空气清洁。做好环境卫生学监测。（四）输液室的医院感染控制制度输液室在注射室的基础上还应达到以下要求：1、布局合理,感染病人与非感染病人应分室进行输液治疗,每床、每椅之间 保持一定距离。2、 每日更换床单或椅垫（罩）并有星期星期日的明显标记便于患者

12、 监督，传染病一人一用一更换。3、生活垃圾、医用垃圾分类回收。4、室内通风,保持空气清洁。地面湿式清扫。（五）取血室的医院感染控制制度1、工作人员取血前后需用肥皂、流动水洗手。2、取血时须一人一针一巾一带。3、血污染的台面及时用消毒剂消毒。（六）换药室的医院感染控制制度换药室（处置室）在治疗室的基础上还应 达以下要求：1、无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。2、换药室的器械应采用压力蒸汽灭菌。3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离， 处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室：感染性敷料应放在x

13、x防渗漏的 污物袋内，及时焚烧处理。（七）为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确 性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。1、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任报告人。2、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字 体清楚。3、责任报告人发现甲类传染病种染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋 病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，城镇6小时内、农村于12小时内 以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病人、 病原携带者和疑似病人，城镇12小时内农村于24小时内、丙类传染病24小 时内报出传染病报告卡。4、责任

14、报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤 寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告 防疫站并配合检诊。5、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，医学教育网 搜集整理在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。6、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。7、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报 自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并 存档。8、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按 染病防治法有关规定予以处理。文件名称：米血室医院感染管理制度文件编号

15、：zd-24持有部门：感染管理科、检验科适用对象：检验科医务人员起草者：韩丽文件性质：普通限制（仅限本院范围）修订日期：2012年7月3日执行日期：2012年9月1日文件页数：共1页参考文献：卫生部消毒技术操作规范1、工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作，操作前后要洗手。进入隔离室应空隔 离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2、严格区分工作区和生活区，每日用250500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。3、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到 一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。5、无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超 过24小时。使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。6、各种被微生物污染器具应及时消毒、灭菌后后清洗；各种废弃标本应按感染性废物处 理。7、8、9、报告单消毒后发放。检验人员结束操作后应及时洗手，用干手纸干手，必要时消毒。工作间每天通风，保持室内清洁卫生，每天对实验室空气、各种物体表面及地面进行 常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇