心力衰竭分级诊疗服务技术方案

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1、心力衰竭分级诊疗服务技术方案心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/ 或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和 液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响 患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。 对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患 者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患 者。2003 年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为 0.9%，并随年龄显著上升， 65-74 岁年龄

2、组的心衰患病率为 1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5 年死亡率仍 接近 50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级 诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者 临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。（二）医疗机构功能定位。1. 三级医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级 医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联

3、体、 远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展 心衰诊治的质控管理。2. 二级医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病 情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构； 接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案 已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心 衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。3. 基层医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、

4、康 复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院，同时启动随访管理和双向转 诊机制。慢性病医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护 等服务。（三）分级诊疗路径（图1）。图 1.心衰分级诊疗路径（四）双向转诊标准。1. 基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的标准。（1）社区初诊或怀疑心衰的患者。（2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下 情况之一，应当及时转至二级以上医院救治： 出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重； 利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高； 原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等; 出现新的疾病，如肺部感染、

5、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估， 对治疗方案进行评估和优化。（4）对具有中医药治疗需求的心衰患者，出现以下情况之一的，应当转诊： 基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。 经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。2. 二级医院上转至三级医院的标准。对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级医院救治： 经二级医院积极治疗后生命体征不稳定； 严重心律失常； 严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）； 需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术

6、、植入心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）、心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等； 新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。3. 三级医院下转至二级医院的标准。（1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的治疗方案。（2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。4. 二级以上医院转至基层医疗卫生机构的标准。（1）诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰 患者（安宁疗护）。（2）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情

7、稳定的患者。三、心衰患者的筛查、诊断、评估（一）心衰的筛查。1. 重点人群筛查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血压、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合征，有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等，以 及已有心脏结构改变的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏 瓣膜病等。2. 筛查内容：应当注意有无心衰的症状和体征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困 难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。注意有无心电图和胸片的 异常，对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查，必要时行超声心动图明确有无心 脏结构和功能的改变。（二）心衰诊断和评估。心衰的诊断和评估依赖

8、于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检 查。1. 病史采集。（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动 耐量下降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他 伴随症状。（2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近 期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。（3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸 毒史。（4 ）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。（5 ）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。2体格检查。应当进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心

9、率、呼吸频率）、心脏检查（注 意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音、肺部检查（呼 吸音、干湿啰音、胸水）、容量负荷（颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、 体重）。3. 辅助检查。 根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目， 分为基本项目和选择项目。（1）基本项目：包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功 能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）胸片、心电图、超声心 动图。（2）选择项目：为明确病因和病情评估而进行的特殊检查，包括心肌损伤标记物 （如肌钙蛋白）D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核

10、磁共振、冠状动脉 造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声 心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、 6分钟步行试验、心肺运动 试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。4. 慢性心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程。（1）心衰的分类。根据左室射血分数（LVEF）水平，将心衰分为射血分数降低的 心衰（heart failure with reduced ejection fractions, HFrEF）、射血分数保留的心衰 （heart failure with preserved ejection fractio

11、ns，HFpEF）和射血分数中间值的心 衰（heart failure with midrange EF, HFmrEF），其诊断标准见表1。根据心衰发生的 时间、速度，将心衰分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部 分缓解或转入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治疗。表 1 心衰的分类和诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF症状体征症状体征症状体征LVEF50%1.利钠肽水平升高1.利钠肽水平升高2.符合以下至少一条标准：2.符合以下至少一条标准：左心室肥厚和/或左心房扩大； 左心室肥厚和/或左心房扩大； 舒张功能障碍。舒张功能障碍。注：利钠肽水平升高指BNP

12、 35 pg/ml和/或NT-proBNP 125 pg/ml。（2 ）心功能分级。纽约心脏学会（New York heart association, NYHA）的心功能分级是常用的心功能评估方法（表2）。6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。表2 NYHA心功能分级分级症状I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。II 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。休息时也有症状，任何

13、体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动 IV者为IVa级；不能下床并需静脉给药支持者为IVb级。（3）慢性心衰的诊断流程及内容：诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功 能分级、分期、严重程度、并发症、合并症。（三）合并症评估（二级以上医院完成）。常见合并症包括心血管疾病（冠心病、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异 常、脑血管疾病）和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、 甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、痛风），需要尽早识别并诊断和评估， 判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。具有可疑心衰症状和/或体征的患者病史体格

14、检查冠心病/高血压病史肺部啰音心衰咼危因素双下肢水肿利尿剂使用心脏杂音端坐呼吸/夜间阵发性呼颈静脉充盈吸困难心尖搏动侧移或弥散异常图 2. 慢性心衰的诊断流程（引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018,中华心血管病杂志,2018,46（10）:760-790）四、慢性心衰的治疗（一）治疗目标。改善临床症状、提高生活质量，减少再住院次数，降低疾病死亡 率。（二）一般治疗。1. 去除诱发因素。包括各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、 电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心 肌或心功能的药物等，应当及时处理或纠正。2. 生活方式干预。（1）限钠

15、：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2克/天。限 钠(3 g/d)对控制心功能MIV级心衰患者的淤血症状和体征有帮助。一般不主张严 格限制钠摄入和对轻度或稳定期心衰患者限钠。(2) 限水：严重心衰患者液体摄入量限制在1.5 2.0升/天，有助于减轻症状。严 重低钠血症(血钠 130 mmol/L)患者液体摄入量应当 2升/天。(3) 营养和饮食：宜低脂饮食。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应当给 予营养支持。(4) 戒烟、限酒。对怀疑有酒精性心肌病的患者应当戒酒。(5) 休息和适度运动。3. 氧疗。适用于低氧血症患者，指端血氧饱和度( SaO2) 90%的患者应当尽早 采用氧疗。4. 心理和精神治疗。关注心衰患者心理状态，给予心理指导和干预。5. 运动康复治疗。推荐稳定的慢性心衰患者进行有规律的有氧运动。(三) 药物和介入治疗。根据患者的分类，给予相应的药物和介入治疗方案。1. 慢性射血分数下降的心衰(HFrEF )的治疗。初诊HFrE F患者的治疗流程见图3。应当根据用药指征(表3)合理选