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1、 中篇 常见恶性肿瘤综合治疗指南一、鼻咽癌综合治疗指南与实施【综合治疗原则】 鼻咽癌大部分病理类型对放射线敏感，放疗为其首选的治疗方法。I、II期患者单纯放射治疗。III、IV期患者采用放疗+化疗综合治疗，化疗方案采用含DDP为主方案，可选用同步化放疗或放疗前新辅助化疗，必要时配合辅助化疗。 任何T，任何N，M1患者，采用化疗+姑息放疗。放疗后残留或复发病例可行手术挽救性治疗。对中晚期患者或治疗失败的鼻咽癌可在放化疗同时配合靶向治疗。【临床病理分期】采用中国鼻咽癌2008分期标准1. 分类T 原发肿瘤T1：局限于鼻咽；T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；T3：侵犯颅底、翼内肌；T4：侵犯颅神经、鼻
2、窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）。N 区域淋巴结转移N0：影像学及体检无淋巴结转移证据；N1a：咽后淋巴结转移；N1b：单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm；N2： 双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯；N3：、b区淋巴结转移。备注：淋巴结大小在MRI上测量M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移2. 分期期：T1N0M0；期：T1N1a1bM0，T2N01bM0；期：T12N2M0,T3N02M0；a期：T13N3M0,T4N03M0；b期：任何T、N和M1。【治疗前准备】1常规检查常规实验室检查，胸正侧位片（或CT平扫）、全身骨扫描（ECT）及
3、腹部超声（或CT），心电图和纤维鼻咽镜检查+活检、鼻咽部、颈部MRI（MRI检查禁忌症者查CT）、血清VCA-IgA、EB-DNA。2选用检查PET-CT等。【放疗方案与流程】一、 放射源选择：6MV-X线。二、 放射技术：外照射或外照射+近距离后装治疗，外照射采用调强放疗或常规放疗。复发患者可采用调强放疗、适形放疗或单纯近距离后装治疗。热塑料面罩固定治疗体位，同中心技术多野同时照射。三、 放疗流程（1） 常规放疗 原发灶： 面颈联合野照射36Gy，照射野上界蝶窦上缘，下界舌骨下缘，前界后鼻孔前2cm，后界C2椎棘突后缘。如病变超过上述界限则外扩到肿瘤外1.5Cm。 面颈联合野分野照射14Gy
4、，照射范围同前，以颈椎中1/3与后1/3为界，耳前区光子线照射，耳后区电子束照射。 双耳前野+鼻前野照射，耳前野上界蝶窦上缘，下界 C1下缘，前界后鼻孔前2cm，后界颈椎中1/3与后1/3交界。鼻前野上下界同耳前野，双侧界中线旁开3.5Cm以上并保护双眼。T12原发灶6MvX照射610Gy，休息3-5天后后装近距离照射，参考点剂量1500cGy/6次/3天。颈部淋巴结肿大区域照射电子线照射1620Gy。T34耳前野鼻前野照射20Gy。 下颈淋巴引流区：切线野预防照射6300cGy/28次，肿大淋巴结区域电子线补量照射1620Gy。（2） 调强放疗 靶区定义 GTV-T：临床或影象学发现的病变范
5、围CTV-1：GTV+510mm扩边，包括整个鼻咽粘膜（粘膜下5mm）；CTV-2：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡。如病变超过上述解剖部位则定义为GTV外10mm。 GTV-N 临床或影象学发现的肿大淋巴结 CTV-NL、CTV-NR：EORTC定义的II、III、IV、V组淋巴引流区。 剂量规定：处方剂量取95%的PTV接受的最低吸收剂量。 PTV接受110%处方剂量的体积 20%； PTV接受115%处方剂量的体积 5%； PTV接受93%的处方剂量的体积1%；处方剂量： GTV-T 2.12.25cGy/次，总剂量6676Gy。 CTV
6、-1 1.82.05cGy/次，总剂量6062Gy。 CTV-2 1.71.8cGy/次，总剂量5056Gy。 GTV-N 22.25cGy/次，总剂量6670Gy。 CTV-N 1.71.8cGy/次，总剂量5056Gy 。 关键器官 按照RTOG正常组织耐受剂量要求，尽可能保护，避免正常组织损伤。【鼻咽癌常用化疗方案选择】（一）诱导化疗/辅助化疗/姑息化疗1. PF方案：DDP 80100mg/m2 d1 5-FU8001000 mg/m2 d1-5 每21天重复一次2. Taxel+ DDP方案：Taxel 135175mg/m2 d1 DDP 80100mg/m2 d1每21天重复一次
7、。可选择采用每周期14天方案，如病人无法耐受上述化疗方案，允许更换其他方案。（二）同期化疗1. DDP100 mg/m2， 放疗期间每3周1次,共3次 。2. DDP40 mg/m2，放疗期间每周1次,共78次 。【手术方法及其适应证、禁忌证】（一） 原发灶手术（1） 适应证：鼻咽部放疗后病灶证实残留或复发；无颅底骨质广泛破坏、颅神经麻痹；无远处转移；一般性首程放疗后；全身情况良好，无其他手术禁忌证。（2） 禁忌证：广泛颅底骨质破坏及颅神经麻痹；远处转移；全身情况不佳；肿瘤侵犯颈内动脉。手术进路：根据鼻咽部病灶部位及大小，选择创伤小而手术野暴露较好部位。常用硬腭/软腭进路、上颌骨外翻进路、颈颌
8、腭进路、上颌-鼻内翻进路和颞下窝进路。（二） 转移灶处理1颈淋巴结清扫术（1） 适应证：放疗后原发灶已控制（或未控制但可切除），颈部出现转移性淋巴结；根治性放疗后3月颈部残留未控制的转移淋巴结；无远处转移；全身状况良好，无重要脏器疾病。（2） 禁忌证：转移淋巴结浸润深部组织及重要脏器估计无法切除及重建；远处转移；心肺肝肾功能不全，全身情况不佳。2淋巴结切除术对于单个孤立淋巴结，可以作淋巴结切除术。(三)残留灶的处理手术、后装或3D-CRT、IMRT【病理标本处理】原发灶标本要详细记录病变部位及切缘情况；颈部淋巴结要分区详细记录，及时送病理检查。【随访】随访时间：治疗结束23月首次复查，2年内每
9、3个月复查一次，2- 5年后每半年一次，5年后每年一次。检查内容：每次复查检查电子鼻咽镜，每6-12月复查鼻咽CT或MRI、胸片、肝B超、血清VCA-IgA、EB-DNA。二、口腔癌综合治疗指南与实施【综合治疗原则】早期口腔癌可行单纯手术治疗或单纯放射治疗，对晚期口腔癌而言，应在充分遵循循证医学原则的前提下采取适当的治疗方法，原则上只要可行就应当将原发肿瘤完整切除，提倡化疗、手术（伴或不伴即刻整复）、放疗、中药、心理治疗等综合序列治疗措施，但对不同的病种、个体、部位、患者的一般状况及意愿遵循个体化原则，鼓励其参与临床试验。对于由于技术原因无法获得清楚切缘（即NCCN指南中的“无法切除的肿瘤”
10、）的病例，以非手术治疗（主要是放射治疗）为主，某些情况下，仍可考虑手术。【临床病理分期】采用2010年第七版美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分类及分期方案（自1997后，UICC与AJCC分期已趋向一致）。1.分类T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径2cm T2 2cm 肿瘤最大径4cm T3 肿瘤最大径4cm T4a 中等晚期局部疾病 （唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻） （口腔）肿瘤侵犯邻近结构：如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤
11、T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉 注释：原发牙龈的肿瘤仅侵犯浅表的骨/牙槽窝不足以分为T4 N 区域淋巴结转移Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3cmN2 同侧单个淋巴结转移，3cm最大径6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cmN2a 同侧单个淋巴结转移，3cm 6cm M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移2.分期0期 Tis N0 M0期 T1 N 0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 M0T1-3 N1 M0A期 T4a N0-1 M0T1-4a
12、 N2 M0B期 任何T N3 M0 T4b 任何N M0C期 任何T 任何N M1 【治疗前检查】1. 常规检查口腔及颈部临床检查；术前常规实验室检查；胸正侧位片，心电图，腹部B超及颈部彩超，病理组织检查。2. 选用检查肺功能，颌骨X线片，CT及（或）MRI检查。【手术禁忌证、适应证及手术方法】1. 禁忌证：远处转移，年老体弱或脏器功能损害无法耐手术，病变范围过于广泛无法修复。2. 手术方法及适应证除早期小型的口腔癌可直接在口腔内进行手术操作外，一般均需切开上唇或下唇，以达到充分显露手术野的目的。口腔癌多数无包膜，癌组织直接暴露在手术野中，肿瘤细胞极易脱落而造成种植性复发，因此特别重视手术中的无瘤操作，包括隔离暴露的肿瘤，用电刀手术，以及用化疗药物冲洗湿敷等措施。口腔癌的手术强调保全功能，在无法实施功能保全手术的情况下，要力争功能修复。（一） 原发灶手术1 唇癌未累及颌骨、颊部、鼻底时，作矩形切除术，而不是“V”形切除。缺损在1/3以内者可直接拉拢缝合，大于1/3可行滑行皮瓣、扇形瓣、Abb-Estlander瓣、Gills皮瓣或bernard术、Szymanowski术、Ferri smifh术、Denovillier术等修复，手术以后可形成小口症，一般在三周后应行第二次口角开大术。累及颌骨、颊部、鼻底时，应作广泛切除，并用带蒂肌皮瓣或游离皮
