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1、优质文档平安是福慎重能捕千秋蝉当心驶得万年船座右铭，终生遵守三人行，必有我师不是做不到，是因你没想到一句话，可能指引迷津、茅塞顿开别人走过的弯路，说不定你还在走或许就是因为你的疏忽或经验缺乏而使患者遭遇身心苦痛及经济负担，甚至离世这里是战友在临床工作中惊心动魄的经验，才智的结晶有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事”受益终生为了远离过失、纠纷、事故、医闹、“白眼狼”为了不再想起来都后怕、一身冷汗为了饭碗不是泥做的， 这年头，求人不如求己，平安是福【注】：古语:当心驶的万年船。意思是:渔翁当心驾驭好舵.就能开万年的船.万年:譬如漫长.时间长.生活中告知我们.做任何事情都要当心警慎.才能保
2、持必须的胜利局面.警世恒言来自于一线的500医生的经验教训总结1：首发病症表现为头面部或胸腰际部难过的带状疱疹，见到疱疹你才茅塞顿开，还不要遗忘疱疹病毒性脑炎壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下颌关节及左耳后,咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特殊是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下颌关节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.余无异样.想到枕神经痛、舌咽神经痛，蠂腭神经痛，转移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎CT，头颅CT都检查了，没问题。犯愁啊，给了得理多，维生素，不管用，那个急哟，留观吧。其次天来说是痛减轻了，心想不管是啥，痛止了也算不太硬的道理。大约过了半月，又
3、来了，心中正犯难之际，见此人双侧面瘫了，再查见左外耳道有明显疱疹痕迹，痛倒是不明显了。不敢大意了，查肌电图，腰穿没问题，才敢下双侧面神经炎诊断。中年女，胆石症史，因右下胸部痛1d，求诊于我院急诊。B超：提示胆结石，胆囊炎样变更，心电图未见异样变更，血常规：wbc:9500,N: 0.75。诊断:胆囊炎，按急性胆囊炎抗炎治疗，消炎利胆对症治疗1天，难过加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮疹和皮损，胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎，予消炎止痛治疗。次日患者洗澡时觉察，胸部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布，确诊为“带状疱疹”。教训：未细致询问病史，后来细致追问患者，其难过性质为灼热样刺
4、痛，而胆囊炎一般是绞痛或胀痛；带状疱疹常是先痛后出疹。2000年时门诊看一个病人，以“头痛、左侧头部皮疹3天“就诊，但是随意做了简洁的神经体征检查，可能比拟马虎，未觉察有阳性的神经体征，就让病人到皮肤科就诊，两天后该病人从皮肤科转到神内科，诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老丈人，被告知，头上的皮疹从我描述的体征来看是一个带状疱疹，这在很久以前60、70年头神经内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比拟刚好，痊愈出院，幸好当时没有简洁的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出大问题。汗. .。2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查比方
5、腰穿、骨穿等有创检查不能缺。别怕麻烦。一老年男性病人，因左下肢难过入院，从病史、病症、体征均支持坐骨神经痛的诊断，因该患者是我们科室一护士的亲戚，为省费用，除了常规的心电图、血常规胸片患者称在外院做了没异样，末作其他检查，心想即使是椎间盘突出，假设内科保守治疗效果好的话MRI也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗1周，患者病症明显缓解，出院。3个月后，该病人又来了，除左下肢难过外，还有头痛伴恶心，一做头颅CT，疑心颅内多发转移瘤，再查胸片，肺部块影：肺癌。从今以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查比方腰穿、骨穿等有创检查不能缺。我科一同事的经验。其挚友孩子，中学
6、生，诉头痛，周末去我同事家中找她看病。因当天她在病房值班，未在家。遂到医院门诊，查CT，示颅内肿瘤。此时此刻我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看，因为她确定不会为其查CT的。缘由有二：其一：熟人；其二：孩子住校，学习累，休息缺乏。 有一个男孩,16岁,头痛1月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流浓涕,前额部痛,既往经常头痛,此时此刻正在上学,最近感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做CT检查,耳鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做CT为脑膜瘤,真实汗颜 。一天值班，来了个女大学生，心中懊恼她为什么不去门诊，看她状态不大好，就在病房查了体，病症就是头痛，额顶部，类似
7、惊惶性头痛，查体无阳性体征。因为她说吃过止痛药，无效。就查了个CT，结果是脑膜瘤。和以上各位的看法一样，该做的检查必须要做。别怕麻烦。3：无定位体征时不要太自信，完善辅检还是很有必要：蛛网膜下腔出血早期也可以没有脑膜刺激征，很简洁漏诊。SAH是简洁误诊的, SAH以发热为主要表现的, 以抽搐为首发表现的, 头痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有的。60多岁的男性患者，主诉头痛一天，伴有发热38.5度，以及有上感病症。查体也留意了神经系统职业习惯，无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上感诊断，对症处理。下班休息。第三天回病房，同事告知该患者住在科内，查了头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，
8、也庆幸没有紧要后果。老年人小量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很简洁漏诊。有时候完善辅检还是很有必要。一个老年病人，右上睑下垂右瞳孔稍大住在眼科，无其他任何不适，头CT无异样，几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征，腰穿一做，SAH！ 上级医院DSA：右后交通动脉瘤。经验：要重视阳性体征，不要随意放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头CT可能阴性！此时要做腰穿。门诊遇到一50多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。特别细致查体无定位体征，当时印象脑供血缺乏。保险起见查头颅CT，结果桥脑比拟大的出血。再次提示无定位体征时不要太自信，必
9、要的检查还是很重要的。4：向家属交代病情要全面，免得造成冲突。题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下：1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进展良好的鉴别，体会：头脑中缺少这种意识。2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压，体会：假设术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽。3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理，没指责医生，体会：向家属交代病情要全面，免得造成冲突。诊治经过：患者为老年男性，三叉神经分布区感觉减退发病，查头部C
10、T及MRI见左侧中颅窝底占位性病变，边界清晰，和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合，诊断为中颅窝底脑膜瘤，手术采纳左侧颞瓣开颅，术中见颞叶脑皮质变薄，按压后体会下方为肿瘤，切开皮质后见肿瘤为紫红色，质地硬，即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下，拔掉注射器仅留下针头，血液从枕头涌出，拔出针头后，血流如喷泉，止血困难。电凝止血，越烧越出，连压代烧，最终止血，数码相机照片后给家属看，家属理解。仅做减压，术后复原良好。年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大。头颅ct示右中颅窝占位，行头颅mri示右ica动脉瘤。就向病人家属交待动脉瘤，结果dsa解除。这例病人提示我们在未完善检查前，应向病人家属多交待
11、几种可能性。5：卡马西平过敏，紧要的会要命。必须要签字后应用。特殊是有过敏体质的病人。卡马西平是治疗癫痫局部性发作和四周神经痛的良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋，大凡有遇上卡马西平紧要过敏经验的医生，甚或医患对薄公堂的，必须对此药记忆深刻。眼下做医生的真是如履薄冰男性病人，32岁，反复意识不清抽搐一年半入院，三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样波。有应用卡马西平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物动物蛋白过敏史，我的用药习惯即使是病人假设曾有青霉素皮试阳性史，就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的药物，实行一票推翻，因为有过敏体质的病人应用这些药发生药疹的可能性将大大增加。患者及家属否认
12、过敏史！然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等可能的毒副作用，并嘱前几周需定期行血常规肝功能检查，提示责任组护士遇有瘙痒皮疹必需马上停药即便如此，不幸的事还是发生了：服药九天后患者在输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现瘙痒尚无皮疹，值班医生考虑输液反响予以停顿输液，非那根肌注后缓解，当晚再服得理多。次日查房，我的第一反响就是卡马西平过敏，而且还有可能接着加重，以后几天的开展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速涉及全身，高热体温39.5,进食量少，比从前想象的更紧要。口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球结膜充血肿胀高度水肿伴分泌物且无法睁眼组成一幅相当恐惧的画面马上赐予以下处理:1、常
13、规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜护理防止继发感染。2、大剂量甲强龙静脉滴注，当时未按皮肤科提出的80mg，干脆赐予500mg/天。 3、两种H1受体拮抗剂联用。4、大剂量丙球20g/天。5、订正水电解质酸碱平衡紊乱，防止应激性胃黏膜出血，预防继发感染，爱护重要脏器功能。万幸的是病人经过上述处理后，虽然前几天病情接着恶化，但以后渐渐好转，心有余悸！教训：1、高度重视卡马西平毒性反响，及早作出判定，伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡马西平过敏。发生过敏反响后赐予刚好强有力的处理。2、假设经济条件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平，疗效相像，过敏发生率仅为卡马西平的三分之一。丙戊酸和卡
14、马西平同时有适应症的患者可选用前者。6：对于以精神病症为主诉的患者,诊断功能性疾病必须要慎重! 必须要解除器质性病变,如病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病的某一时期,有限的影像(如CT)和体征都可能正常,必要时应刚好做腰穿等进一步检查:一年轻女性(23岁),出现连续性精神异样3天,由县医院转到我院急诊. 我院无精神科,出现精神病症的病人都由神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者5天前和男挚友吵架,当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前家人觉察患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊大叫,病症持续半小时-1小时,随后又转为正常,谈笑自如,对答切题,未诉头痛,对上述精神病症无记忆,后在男挚
15、友和其交谈后半小时再次出现精神病症,家人送至当地县医院,查头CT正常,因精神病症持续时间较前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体: 生命体征正常,体温不高.患者已无精神病症,对答切题,颅神经以及四肢查体无定位体征,颈无反抗,血尿便常规正常,血生化正常.考虑到CT为24小时前做的,就建议复查了头CT,但仍未正常. 考虑到有明确精神刺激史, 我当时考虑以功能性疾病可能性大, 目前又没有病症,我准备让家属将患者带回家中视察, 患者家属也同意, 离开医院约半小时后,患者在回家的路上再次出现精神病症,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不和外界沟通外,仍无明确的体征. 正好赶上上级大夫
16、(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的腰穿, 脑脊液白细胞21个, 单核占86%,蛋白稍高, 糖氯正常, 予抗无环鸟苷静点以及对症处理, 次日查脑电图示左颞叶区慢波, 下午查头MRI见双颞叶片状稍长T1,长T2信号, 随后患者又出现了两次癫痫大发作,一次为连续状态. 在急诊后转入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患者渐渐好转.讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！刚到精神科，接手一个病号，46岁男性，病程12年，因“精神分裂症”入院六次，本次因“言行异样，冲动伤人12天”第七次入精神科，入科诊断精神分裂症，接手时已经赐予维思通足量治疗了十天，但是效果并不向以前那么好，由于习惯，我给他作了专科检查，觉察脑膜刺激征阳性精神分裂症患者多数有违拗，脑膜刺
