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1、范文范例指导学习ICU 常见护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关护理措施1、设专人护理 。2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。3、每 2 小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.4、保持室内空气适宜，温度保持在18 22 ， 湿度在50 -70 ，每天开窗通风 1-2 次，每次 15-30 分钟 。5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重 、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质 、颜色和气味 ，并记录 。7、非禁食的病人每日水摄入量在2000 以上 。8、听诊双侧呼吸音
2、及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常护理措施1 监测病人体温，每 4 小时一次2 高热者 ，物理降温 ，包括醇浴 、冰敷 、冰毯等 ，降温 30 分钟后复测体温并记录。3体温下降时出汗较多，要勤换床单 、衣裤 ，保持皮肤清洁 。4高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液 ，保持水 、电解质平衡 。5遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用 。word 版本整理分享范文范例指导学习6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导 。 加强基础护
3、理皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关护理措施 :1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等 ，翻身时避免拖 、拉、拽等动作 ，防止皮肤擦伤 。2、穿棉质衣服 ，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2 次以上 ，勤换衣裤 。3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力 ，惧怕疼痛有关护理措施1给于病人舒适的体位 ，如抬高床头 、半卧位等 ，鼓励清醒患者咳嗽排痰 ，保持呼吸道通畅 。2保持病房内合适的温度和湿度 。3
4、不断安慰病人 ，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静 ，以减少耗氧量 。4遵医嘱给予吸氧 ，并保持输氧管道通畅， 必要时给予 20 30 的酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关word 版本整理分享范文范例指导学习护理措施 ：1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。3、半卧位或45以上卧位 ，防止管道扭曲、受压 、反折。4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。5、各引流瓶 （袋）勿抬高过于引流口6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性 。营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食
5、或营养供给不能满足身体所需有关护理措施1 非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24 小时鼻饲流质。2 补足生理需要量，补充丢失的水、电解质 ，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常 ，及时报告医师加以纠正。7 长期用利尿剂，要注意补钾 ，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高 ，心电图可示T 波高尖 。躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关护理措施 ：1 保证病人舒适体位。word 版本整理分享范文 范例 指导 学习2翻身拍背 ，每 2 小时一次 。3做好生活护理 。4躁动 、意识障碍病人 ，使用床栏 、压束带 ，预防坠
6、床 。5保持肢体功能位置 ，并行肢体按摩 。6补充足够水分 ，加强腹部按摩 ，预防便秘 。自理能力缺陷与意识 、精神障碍等有关护理措施 :1做好生活护理 ：如口腔护理 ，擦浴等 。 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被 。2每 2 小时翻身拍背一次 。3及时清除口鼻腔分泌物 、呕吐物 ，保持呼吸道通畅 。4躁动 、意识障碍病人 ，使用床栏 、压束带 ，预防坠床 。5严格掌握热水袋 、冰袋使用指征 ，防止烫伤 、冻死语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷 ，意识障碍等有关护理措施 ：1 主动关心和询问病人的感受及需要。2 耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。3 气管插管 、气管切开
7、病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要 。脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高 ，脑水肿等有关护理措施 ：word 版本整理分享范文范例指导学习1 病人静卧 ，抬高床头 15-30 o 体位 ，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧 ，并保持头部正直 ，防止呼吸不畅 。2高流量吸氧 ，保持呼吸道通畅 。3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧 。4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常 ，及时报告医生处理 。5视病情调节输液速度，准确记录24 小时出入水量 。6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量 ，色度 ，若出现异常及时报告医生并协助处理 。7遵医嘱及时 、准确留取各
8、种检验标本意识障碍与脑水肿 、脑缺氧等有关护理措施 ：1监测神志 、瞳孔的变化 ，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位 ，每 2 小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位 。3保持呼吸道通畅 ，及时吸除口鼻腔分泌物。4 预防继发性损伤 ：以床栏 、压束带保护病人 ，防止坠床 ；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼 ，并以眼垫覆盖患眼 ，以防暴露性角膜炎 。5 做好相关生活护理有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关护理措施 ：1 严格按医嘱输液，准确记录24 小时出入量 ，出现异常及时报告医生。2 高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3 腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担
9、。word 版本整理分享范文范例指导学习4 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多 、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。5 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关护理措施 ：1卧床病人使用气垫床。2帮助病人改变体位时，动作轻稳 ，方法正确 。3使用约束带时 ，不可环形缠绕肢体 ，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动 、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤 。6做好生活护理 。腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关护理措施1、滴入速度应缓慢 ，匀速 ，20-30 滴 / 分，勿自行调节滴速 。2、营养液温度适
10、宜 ，采取各种保温方法 。3、自备营养液应新鲜，清淡 ，品种多样化 ，摄入足量盐 。4、加强活动 ，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日 3-5 次，每次 10-20分钟 。生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关护理措施1、病人未醒期间，给予平卧位 ，头偏向一侧 ，防止呕吐 ，清醒及血压平稳后给予半卧位 。word 版本整理分享范文范例指导学习2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。3、密切观察患者神志、瞳孔的变化 。4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷 ，气急，心悸等现象 。5 、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应
11、用。6、床边备好抢救药物及用物。7、观察引流液的颜色及量、性状 ，有出血及异常情况及时汇报。自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关护理措施1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人 ，让病人感到自己与正常人是平等的 。2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释 。3.努力使病人了解此形象只是暂时的。4.与家属联系 ，给病人更多的爱和关心。5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心 。6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动 、人际交住等ICU 综合征与视 、听觉紊乱 ,限制家属陪同 ，信息缺如 ，限制活动 ，使用镇静止痛药物等有关护理措施 ：1 严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍word 版本整理分享范文范例指导学习的各种因素 ，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预 。 预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染 、维持水电解质的平衡、补充营养 。2 保持室内清洁、整齐、舒适 、安静 ，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU 中的其他患者
