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1、 2015 年 11 月护理部业务查房记录科 室 肾内日 期2015/11/16主 持 人方伟责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静患者姓名 韩恩宝床 号 B11-50诊 断 糖尿病肾病参加人员徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、韩春媛、 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩一、主持人：方伟二、查房步骤（）听汇报病史：1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于
2、我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果）： 10月27号尿常规：尿蛋白3 10月27号电解质：钾3.10mmmol/l 钠141.1mmol/l 10月27号肾电示：肌酐377.8umol/l（44-133umol/l) 尿素氮 9.05mmol/l（2.9-8.2mmmol/l） 尿酸383.9umol/l（208-428umol/l） 10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白8.45g/24小时（0-0.15g/24小时) 10 月30号电解质：钾3.86
3、mmol/l 钠143.2 mmmol/l 11月4号肾电示：肌酐400.0umol/l 尿素氮8.20mmol/l 尿酸429.9umol/l3.治疗要点：休息低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.入院时存在的护理问题： 1、 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 6、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 2、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 （二）查患
4、者：来到病房，对患者进行床旁体检1.一般状态检查：1) 生命体征的检查（体温：36.6 C 脉搏： 78 次/分 呼吸：20次/分 血压：190/107 mmHg）2) 意识状态： 清3) 面容表情：面色苍白浮肿4) 营养状态和体位：营养一般 主动体位 5) 皮肤粘膜 ： 紧而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活动能力：受限2.专科检查：1) 视诊： 颜面及眼睑水肿2) 触诊： 中度水肿3) 叩诊：肾区无叩击痛4) 听诊： 肺部正常音接着返回示教室,由郑利娟 利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时
5、评价。（三）护理诊断1. 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 （ 2015年 11月16 日） 相关因素 护理目标 患者水肿减轻或消退 护理措施 （1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位 （2）注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素 （3）病情观察 准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化（4）用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价 患者水肿减轻 2. 营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 （2015 年11 月 16 日）相关因素护理目标 患者的营养状况逐步得到了改善 护理措施
6、 （1）帮助患者制定饮食计划 （1）蛋白质 正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d （2）低糖、低脂、低糖饮食 （3）补充维生素和微量元素 （2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲 （3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价 患者的营养状况有所改善 3 皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 （ 2015 年 11月 16 日）相关因素护理目标 患者皮肤无破损 护理措施 （1） 指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤（2）卧床休息时，可抬高下肢 （3）保持床单位的清洁干燥 （4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤 （5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃 评价 患者皮肤无破溃
7、4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015 年11 月 16 日）相关因素护理目标 患者可适当活动 护理措施 （1）向患者讲解适当活动的重要性（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊 评价 患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（ 2015 年 11月 16 日）相关因素护理目标 患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法 护理措施(1) 告诉患者糖尿病肾病的相关知识（2）向患者
8、强调合理饮食对本病的重要性（3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动（4） 定期监测血糖，复查肾功能和电解质 （5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉 评价 患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药（四） 提问和分析：1. 郑利娟 问： 如何早期发现糖尿病肾病 ？护士 李雪 回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白 2. 郑利娟 问： 每日钠盐摄入量是多少 ？护士 徐颖 回答：钠盐摄入量少于3g/d3. 郑利娟 问：糖尿病肾病的临床表现？护士 韩春媛 回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血4. 问：
9、？护士 回答：5. 问： ？护士 回答： 6. 问： ？护士 回答：7. 问： ？护士 回答：（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：最后，由 郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介绍该病的国内外新进展：1、 2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出：既往临床常用“糖尿病肾病”（DN）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变。2、 目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的重要标志。2007年美国肾脏
10、病基金会（NKF）有关糖尿病CKD的指南建议：采用清晨点时尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30300mg/g，大量白蛋白尿的范围是ACR300mg/g。3、4.5.55.（六）护士长查房总结： 糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓并发症的发生和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的检查，及早发现糖尿病，早防早治才是防止糖尿病肾病的关键。另外，要注意饮食，合理安排活动，防止血糖波动。本次护理查房制作得很精心，对患者的临床表现的诊断及护理措施分析很清晰，语言简单易懂。但是患者的出院健康教育要更完善、丰富，达到延缓患者病情的发展。望以后继续努力！（七）主任讲评：
