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1、高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减 少安全 隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中 华人民共和国 执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的 执业医 师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情 况下，不得从事 诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医疗质量与安全管理委员会。主任委员：朱思伟副
2、主任委员：张伟华丁针成员：由医院学术委员会成员组成局风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责图风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务处，由部门组责任人丁针负责。四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。 医疗技术分为普通有创 诊疗技术和高风险诊疗技术（一）普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定考核后，予以资质准入。未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行
3、普通有创诊疗操作。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研作。究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操（二）高风险诊疗技术资质审批。1、 各 科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高 风险诊疗技术目录，报医务处审核，科室根据学科发展和技术变化，对目 录进行定期更新。2、 各 专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师 职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多 项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成 5 例以上的一助，和
4、在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5 例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务处审核，经医院高风 险诊疗技术评估委员会二级评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方 可进行独立操作。3、 危 重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作 质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作 前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练 掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的
5、紧急情况下）：中央静脉置管 术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术， 腹膜置管透析术，机械通气, 持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，支气管镜检查及治疗 ， 心包穿 刺术 ， 肺穿刺术 ， 肾脏穿刺术 ， 肝脏穿刺术等。五、 由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一） 进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入， 资 格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二） 由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。（三） 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四） 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度
6、进行认定。六、 审批程序（一） 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表（附件 2）。（二） 各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三） 医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四） 院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、 高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项 目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。八、 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次， 当
7、出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一） 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二） 在本周期内发生2 次或 2次以上医疗事故或过错的；（三） 在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由 的紧急情况下。九、本办法自下发之日起施行医务处 2012.12.20附件一 :高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一） 外 科高风险诊疗目录1、 直 肠癌全系膜切除术2、 门 静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3、 腹 腔镜胃癌根治术4、 腹 腔镜结、直肠根治术5、 胸 腔镜微创手术6、 肺 癌切除 - 气管、支气管成形术7、
8、 气 管中段癌切除术8、 心脏直视手术9、 腹 腔镜肾癌根治性切除术10、 全膀胱切除及肠管代膀胱术11、 肾实质切开取石术12、 游离皮瓣移植术13、烧伤面积成人大于50减小儿大于30项削痂术14、 脑干及脊髓肿瘤切除术15、 丘脑肿瘤切除术16、 颅内动脉瘤夹闭术17、 颅内复杂动静脉畸形切除术（二） 妇 科高风险诊疗技术1、 宫 颈癌根治术2、 卵 巢癌根治术3、 难 治性产后出血子宫切除术（三） 麻 醉科高风险诊疗技术（四） 中 心静脉穿刺置管术2、有创动脉穿刺置管术（四）骨科高风险诊疗技术 1、上颈椎前后路手术2、人工全髓关节翻修术3、胸椎前后路手术4、人工全膝关节翻修术5、复杂性骨
9、盆骨折手术（五）耳鼻喉科高风险诊疗技术1、气管镜检查、治疗书2、乳突根治+鼓底成形术3、功能性鼻内镜手术+延伸4、腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1、内眼显微手术（白内障摘除术、白内障摘除 +人工晶体植入术、青光眼 小梁切 除术）2、视网膜脱离冷凝+外加压术3、球内异物摘除术4、复杂斜视矫正术5、眼底荧光血管造影术二、第二类医疗技术目录：1、胰、十二指肠切除术2、肝叶切除术3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术5、脑血管疾病介入诊疗技术6、 四级妇科内镜手术7、人工耳蜗植入技术8、准分子激光角膜屈光手术9、角膜移植技术10、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术11、人工关节（酸、膝关节）置换技术12、血液透析技术13、 口腔种植诊疗技术14、输尿管镜技术15、天津市首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗 技术附件二:天津市高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请局风险诊疗技术项目（需注明申请的图风险诊疗技术的名称）：申请人签名:以上高风险诊疗技术项目已完成例数:相关技术培训或进修情况说明：科室意见:科主任签名（科室盖章）：年 月日医务处审核意见:（盖章）年 月日高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见:（盖章）年 月日备注:
