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1、脐疝修补术后同期脐重建的护理研究综述关键词：脐疝；无张力修补术；脐重建；护理脐是脐带脱落后形成的瘢痕，是人体唯一自然存在的瘢痕1，是腹前壁中部三维立体的窝状结构2。由于脐不是生命所必需的解剖结构且部位隐秘，长期受到人们的忽视。脐疝是肠管经脐环向脐部突出于体表的皮下疝3，多见于儿童，成人脐疝较少见，其发病率占所有腹壁疝的6%4，其病因除脐环闭锁不全或脐部结缔组织薄弱外，主要是腹内压增高的因素持续存在，如多次妊娠、腹水、便秘等。长期以来，脐被认为是可有可无的结构，在腹部切口疝及脐疝手术时常被任意破坏甚至被切除，造成部分人无脐。近年来，由于社会观念的转变，脐暴露的机会日益增多，其在腹部乃至全身的美学
2、作用逐渐凸现出来5，因此，因手术造成无脐的那部分人，尤其是年轻女性，对脐的需求日益强烈，脐重建也就日益提到外科医师及整形美容医师的工作日程上来。众所周知，良好的护理对于疾病的快速康复起着举足轻重的作用，当然，对于脐疝修补术及脐重建术后病人的康复也不例外，现就脐疝修补术后同期脐重建中护理工作所起的作用进行研究，综述如下。1 脐疝的外科术式1.1 脐疝修补术脐疝的疝内容物多为大网膜，且成人脐疝不能自愈，并存在嵌顿的危险，故应积极手术治疗。成人脐疝常用的经典术式为Mayo手术，Mayo手术至今已有100多年的历史，总的来说，Mayo手术操作简单，手术时间短，术后感染率较低，并发症少，但是复发率较高，
3、可达10%-20%6-8，其原因可能在于Mayo手术局部缝合腹部时张力较高9。Lichtenstein于1986年首先提出了无张力疝修补术（tension-free hemioplasty）的概念，即以人工合成材料修补腹壁缺损10。1989年Rutkow和Rubbins首先开始采用网状圆锥形材料及补片实施疝环充填式张力疝修补术11，真正开始将无张力疝修补术这一新技术应用于临床。随后，国外多个医疗中心陆续开展了脐疝的无张力修补术4,6，紧接着，国内的一些医疗单位引进了这一新技术并逐渐在临床工作中开展起来12,13。根据国外一项多中心的统计资料分析7，无张力脐疝修补术的复发率仅为1%，而传统的Ma
4、yo手术的复发率却高达11%，但其缺点在于手术操作较复杂，手术时间长，医疗费用高，易于感染等。有研究指出14，对于腹壁缺损较小（3cm）的脐疝患者宜采用操作相对简单的Mayo手术，而对于腹壁缺损较大（5cm）的患者最好采用无张力脐疝修补术。目前主要用于脐疝无张力修补术的人工合成材料包括聚丙烯补片、聚四氟乙烯补片、聚丙烯与聚四氟乙烯复合补片、聚酯补片及金属网补片等。护理工作在脐疝患者康复过程中的作用不可低估，对欲行脐疝修补术的患者采取恰当的护理措施，并对面临脐重建的患者适当进行心理疏导，对于减轻病人痛苦，防止严重后果，加快病人康复有着十分重要的意义。对脐疝患者采用复合材料补片行无张力修补术，术前
5、认真评估患者，做好心理、呼吸道和肠道护理，合理用药，行腹腔扩容、腹壁顺应性锻炼；术后做好饮食护理，防止感染，预防腹内压增高，严密观察心肺功能。总之，围手术期精心护理是治疗成功的关键。1.2 脐重建术Park15认为脐缺失是引起关注形体美的成年人尤其是女性青年心理障碍的一个病因，脐缺失使人感到不快，觉得羞耻，不愿意在游泳、体检及公共浴池暴露脐，不敢穿显露脐的服装，严重者造成精神抑郁。临床治疗脐疝，无论是传统组织修补的Mayo手术还是无张力修补术，几乎均切除原脐。手术虽治愈了脐疝，但却造成病人的脐缺失，对患者造成不同程度的心理影响，而脐疝修补术后同期脐重建正好解除了患者的这一顾虑，使患者的生存质量
6、大大提高。1975年，Borges16创用两侧四边形皮肤切除结合局部皮瓣的方法成功完成了2例脐缺如患者的脐再造，虽然新脐外形不太美观，但却促进了脐重建的发展。此后，数十种术式相继被报道17，具体术式详见表1.表1 脐重建术式的发展创始人时间手术名称Kirianoff TG1978Y形切口三皮瓣法Jamra FA1979双“V-Y” 皮瓣法Matsuo K1990耳廓软骨皮肤移植再造脐Itoh Y1992锥形皮瓣法Miller MJ1993“虹膜式”脐再造法Sugawara Y1995单三角皮瓣法Onishi K1995午餐盒式法Baack BR1996反向双Z整形术Yotsuyanagi T1
7、998双旋转皮瓣法Park S1999双椭圆法脐再造法Shinohara H2000“C-V” 皮瓣法Hatoko2002全厚皮片移植法脐的重建首先要准确定位脐在腹壁的位置，否则术后脐偏离正常位置，导致脐孔受力异常，造成脐的形态畸形。在重新确定脐的位置时，在不致使脐茎过度牵拉的情况下，将脐的位置尽量靠近黄金分割点18，即身体上下部分之比为58处，且距腹部切口边缘距离2cm 以上，以防止切口边缘皮肤血运障碍。接下来进行脐重建术，脐重建术分六步实施：第一步，根据病人的身体设计一个直径大小适宜的皮瓣，然后在尽可能保留皮肤血运供应的前提下设计一个横形或纵形的梭形切口，将梭形切口与半圆形皮瓣设计结合在一
8、起即为我们所要实际使用的切口；第二步，按照设计切口切除疝出的脐、疝块和疝外被盖，修补疝缺损并缝合关闭腱膜；第三步，按照设计的脐孔区修剪皮瓣下的脂肪组织；第四步，皮内可吸收线连续缝合两半圆皮瓣；第五步，将切口两侧新脐缘附近的皮下脂肪缝合成型以建立脐的侧壁；第六步，将缝合后的皮瓣底部与腹壁腱膜缝合固定，最后缝合其余切口各层。在脐孔外面压迫棉球和塔形沙垫，弹力粘膏原位固定。至此，脐重建工作基本完成，五天后打开敷料检查皮瓣成活和伤口愈合情况。对于脐重建后新脐的恢复，精心的护理必不可少，可从皮肤护理、日常生活护理、饮食护理、心理护理等方面着手，为新脐的建成和病人的康复创造有利条件。2 围手术期护理2.1
9、 术前护理 护理评估首先要详细询问病史并给予全面查体,了解患者对手术的耐受性，脐疝患者部分是老年人,多伴有全身性疾病,故为老年患者实施脐疝修补术并同期脐重建术前,一定要对其全身状况进行充分评估,包括了解其有无贫血、低蛋白血症、肥胖症、糖尿病、高血压、心肺功能异常等,观察其有无咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等易致腹压增高的因素19。根据患者脐疝形成的原因、患者的年龄、身体状况及病史制订出具有针对性的术前准备和治疗护理计划。术前了解患者的咳嗽、咳痰和吸烟史,尤其对呼吸功能差和血流动力学不稳定的患者要慎重评估,需经充分准备后再手术20,21。协助医生测量患者腹壁缺损大小,评估腹直肌的张力，仔细测定疝环大
10、小和周围组织的强度,以确定应用补片的规格。由于患者行脐疝修补术并同期脐重建术，担心手术能否成功,风险如何，加之对复合材料补片不了解,应评估患者有无紧张、焦虑、恐惧等心理状态并设法减轻或消除之。 心理护理疾病的长期折磨给脐疝患者心理上带来了痛苦，加上患者对新的术式还不太了解，对重建后的新脐的形态及效果充满期待又杂以担心顾虑，因而医护人员应和家属合作对患者做好心理疏导,向患者解释手术的必要性和重要性，介绍应用补片修补的优点。在生活护理上,应尽量满足患者的愿望及合理的要求；在心理沟通上,与患者建立良好的护患关系,经常给予支持和鼓励,使患者提高战胜疾病的自信心,以积极乐观的态度面对自己的疾病和健康状况
11、22。必要时可请同类疾病脐重建术后的患者与其交谈,减轻或消除患者心中的顾虑和恐惧心理,以良好的心态积极配合治疗和护理。 改善患者全身状况，加强饮食护理 纠正低蛋白血症，对营养不良者加强营养摄入,术前保证蛋白质及各种维生素摄入,饮食上供应营养丰富、易消化的软质流食，尤其对于伴有肝硬化的脐疝患者，因病人长期处于低蛋白血症的状态，免疫力低下，腹水产生增多，应更加注意补充充足且优质的蛋白质食物，必要时可以静脉滴注人白蛋白悬液以纠正患者的低白蛋白血症。另外，术前预防性应用抗生素可以明显降低并发症的发生及切口感染，减轻患者的痛苦。具体来说，术前1h静脉滴注抗生素，术后继续常规使用7-10d。23 腹腔扩容
12、及腹壁顺应性锻炼由于疝内容物长期突出,腹腔容量降低,巨大疝囊形成的“小腹腔”使腹腔内脏器功能及压力达到一种新的平衡状态。当疝内容物突然还纳腹腔后,新的平衡状态被打破,腹内压迅速升高,常引发腹腔间隔综合征,导致呼吸衰竭和循环衰竭24。为防止此类并发症,术前2周遵医嘱将患者的疝内容物尽量回纳腹腔并应用腹带加压包扎,观察其心肺功能状况,使其逐渐适应手术后腹腔内压力的变化过程。如2周后患者已能耐受且无胸闷、气促现象,则可实施脐疝修补术并同期脐重建。呼吸道和肠道准备 为提高手术的安全性及成功率,减少并发症,加强呼吸道功能的管理对脐疝患者非常重要。呼吸功能准备包括:要求患者戒烟,测定其肺功能和动脉血气,指
13、导患者进行胸廓锻炼和膈肌锻炼,尽可能增加肺活量；鼓励患者行走及进行上下楼梯锻炼；耐心指导患者深呼吸、有效咳嗽和腹式呼吸,以减轻术后呼吸受限及通气不足；指导患者掌握术后正确的咳嗽方法,咳嗽时用双手按压手术切口的两侧,向中下方施加压力,以减轻咳嗽引起的切口疼痛,促进切口愈合。此外, 术前3 d指导患者进流质饮食,口服甲硝唑、卡那霉素等抗生素,术前1 d服复方导泻药,术前晚、术日晨清洁灌肠并放置胃管，将肠道准备的目的、意义向患者解释,以取得患者配合。充足的肠道准备可以减少术后肠胀气,避免早期排便,从而在术后早期避免了腹内压增高,促使补片更好地修复组织,提高了手术成功率,降低复发率。2.2 术后护理
14、术后日常基础护理 患者返回病房后帮助其取仰卧位、头部偏向一侧。术后6 h安置患者于舒适的半坐卧位,可缓解手术切口张力,减轻疼痛,避免膈肌抬高。术后每天检查切口的愈合情况及新脐的形成情况，察看是否有感染的迹象，必要时行B超检查补片周围的浸液情况25。并注意观察切口渗血、渗液情况,保持敷料清洁、干燥。术后1周内患者可在床上适当活动, 1周后可下床行走。 全身皮肤护理和脐疝局部皮肤护理 一般脐疝患者皮肤营养差,容易并发皮肤感染,且难以愈合。患者平时宜穿宽大柔软透气的棉布内衣,每日用温水擦浴,减少代谢产物潴留引起皮肤瘙痒。皮肤发痒时忌用手抓,以防抓破皮肤引起感染。保持床铺清洁干燥,足部及其他接触床面水
15、肿部位可用棉垫,并给热敷或按摩,促进血液循环,预防褥疮的发生。除做好全身皮肤护理外,对肝硬化大量腹水伴重度脐疝的患者应重点做好脐部皮肤的日常护理26。术后一段时间内患者仍应继续使用弹力腹带束扎新建脐部。对于脐部皮肤完整使用自制纱布团者,在用前应常规消毒脐部皮肤后再将纱布团压迫新建脐处,外用腹带固定,固定时要注意松紧度,每日放松1 次,观察脐部皮肤的血运情况,放松时间最好定于患者大便后,以免患者大便时腹压增加而出现意外。注意这类患者腹壁不适合用胶布粘贴,以免胶布撕除时造成皮肤损伤引发局部感染。 饮食护理 术后应帮助患者尽快恢复胃肠道功能,纠正营养不良，待患者肛门排气、肠蠕动恢复后,立即鼓励其进食流质饮食,以尽快恢复肠黏膜对细菌的屏障功能,防止细菌易位。以后以富含蛋白质、维生素、易消化的半流质饮食或软质饮食为主。 防治感染 术后早期常见的局部并发症主要是皮下积液和切口感染。术后处理的关键是应用抗生素和有效切口引流;保持新建脐孔的清洁、干燥。术后密切观察患者的体温变化,常规应用抗生素7-10 d。应用引流管进行持续负压引流,确保引流管通畅,观察引流液的量及性状,及时倾倒引流液,更换引流袋时严格执行无菌操作,避免逆行感染。术后引流管放置的时间视引流量和引流液性质而定,那冬鸣等13认为引流管宜在术后48-72h引流液减少（5ml/L）后及时拔除，以防腹壁窦道形成。临
