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1、 门诊专用病历 姓 名：_ 病历编号：_ 建立日期：_ 患者一般情况登记表姓 名性 别出生年月职 业民 族婚 姻家庭住址联系电话身份证号代办人姓名联系电话身份证号：代办人姓名联系电话身份证号：诊断1药物/食物过敏史精神病史备注1、 请在非急诊时间配药；2、 续配药品时，请将上一疗程治疗所用药品的空安瓿或废贴交回门诊药房；3、 因故中止治疗，请及时将剩余的药品无偿交回本院门诊药房。癌痛治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 临床诊断： 因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物
2、可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：包括但不限于：1、 消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；2、 皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；3、 过度镇静；呼吸抑制；4、 凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；5、 药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；6、 因疼痛治疗诱发隐匿性疾病7、 疼痛控制效果不理想8、 因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付；9、 其他： 二、选择的治疗药物为：1、阿片类：硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、盐
3、酸吗啡缓释片、盐酸吗啡针、芬太尼贴剂。2、曲马多 3、NSAIDS类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片4、辅助用药：阿米替林 卡马西平 一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。患者受委托代理人签名 日期 签名人与患者的关系： 四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：科主任： 日期： 医生签名： 日期： 疼 痛 量 化 评 估癌症疼痛评估遵循原则：常
4、规、量化、全面、动态NRS评分法（无疼痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈的疼痛） 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛VAS评分法1、 轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰2、 中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰3、 重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位面部表情法初诊日期： 年 月 日主诉 ： 病史：疼痛病因： 疼痛部位性质：疼痛评分：NRS 分既往治疗： 药物名称及剂型 规格 数量 用法用量 sig. sig.本次治疗： 药物名称及剂型 规格 数量 用法用量 sig. sig. sig. 医师签名： 药师签名
5、：复诊日期： 年 月 日疼痛病因： 肿瘤进展 是 否疼痛部位：疼痛评分：NRS 分不良反应：本次治疗：药物名称及剂型 规格 数量 用法用量 sig. sig. sig. sig. 医师签名： 药师签名：复诊日期： 年 月 日疼痛病因： 肿瘤进展 是 否疼痛部位：疼痛评分：NRS 分不良反应：本次治疗：药物名称及剂型 规格 数量 用法用量 sig. sig. sig. sig. 医师签名： 药师签名：复诊日期： 年 月 日疼痛病因： 肿瘤进展 是 否疼痛部位：疼痛评分：NRS 分不良反应：本次治疗：药物名称及剂型 规格 数量 用法用量 sig. sig. sig. sig. 医师签名： 药师签名：
