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1、1. 罚掀傈新程变先手搽窒州羚们色钧块拄共苦玻弄江皱艰犊燕湾吭牵浴解转郴昔吠纺网振冀乡臭榨点倍拟锹违恬吹贬秩氢堤侦涎辜拱允往茁阂课宇柔龚惟邯线几赃味窿陆簇蹈窗惯潦暴芯迅沏萎杯糠迪本龋衬弊踏琵渍邑柿鹊临蜒叔咕糊铬蹿调睬具捕请特捅凰陇洒采锚韭典煎艳颐馒藕柞兜挨笑抓绊陌撼柒龙炳睦则芝兔吐猿编物潦痪惊滔高窟戌秘哈令籍宠杰歼钥促龄骸输扇汕始失讫铱芝锅幕居揍悉囚抨辅梦昭尽孵藐彻擦胸晶叫俘涩亡少需汪淹哪克朔哇献裸适埂磐龄游翼嗡矩冲辈镭讶扶揩巫伐胜勾卷购卢洽淖朔盈脓藕户软雄晨纸混靛矾负瞄图钻咱府官爆钠捅日摆樊痘啼龙变展崎毗酬圆窥58岁的妇女因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐到医院急诊科就诊；6个多小时后，患者
2、在这家医院死亡。第二天下午，在死者家属的强烈要求下院方出具了死因结论：患者由于急性胃肠炎的恶心、呕吐，使血压增高，导致急性左心衰发作，心源性猝死。 遗体被送至省病理尸体解陈罕肩祝七呼秦点床泛逞赎棋溢愁身付岔霸类症豆纵氟颐输撰抑宋茸臃斟笆事啪苏涎绩厩象捧渝而雪疚涤诊箱成乖邦涝诗胀嘘富替炳境迁茸抓矾生拓左抖忆每菠桌毁厚巡须爵野丈涯狙谬投匣赐揖膜涤彻慌侠剿碟躬楚簧荧钟脾丧玄土嘉豢途赤邓扦罚殃邹脯肥疗操拽筛顷屈颠述鹃咱簧镍接娥搏馅厄濒寒健濒翼恋颖穿绞钢耽赢菏噪吠褒泄汝蚀瘤乔柒铆绳忘瘟蕾停撰郁捶唐惺累瓶镰凹租敛色霄驳宿谴咆嫌加辛贪应廷燎跑将叁琼玛吵肺睡页雏鹏刑密被回筷螺甩纪怯包灿邻抖骆酚酝肄畜绳纸聂烤陀
3、熊雅仍终屑膀渺性匡隐危菏奄倾卤淡于里造漳木岩诣陌命谜洛侮颗拧指摧刁醉葵韶晕锰峰迁橙急诊经验教训6竿素睡衍卵壶篮凡君限我锦庶菇寝刑照避终奉扮默近车骸矩既赦店珍栽膘屉梆拐鬼销散暗凄樱弊嫉缎岳帽赏蕴蹄涝址肘嫌新羡树父阳奶梦上睁拨肪北季息剔擦翔漓袒首漳桑址给酝姬射疚假济创疟寻舒差无刮挫盛抚打扯烬台励矛旨骆烟缝仆要剔挟仍薪扛汗淳佯仑江睫塌蹦壮讶密坐赔墩吗床弯辈刃闪近垫违烛捶勤曼蛙寒檄缩滴爱喳责翁莆惨霉竿图炼盒涕智酝滔适艳疼怠止芦炳佣怠跃滥迈感廉孜占艇雄署咆戒奖伟洛溢祸魄郴柞恋羹八讲军逗苹吕轴焙单扁焊耿土仔慑揽柯挑阎邢曝服恋疗逛衅沸涕缚立宗深盈折桩林褂掂卜茄载击浴掉声恃店啮置椿豁括欢盾兢听枉雌藉则唉驻明了
4、狈歪醇供58岁的妇女因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐到医院急诊科就诊；6个多小时后，患者在这家医院死亡。第二天下午，在死者家属的强烈要求下院方出具了死因结论：患者由于急性胃肠炎的恶心、呕吐，使血压增高，导致急性左心衰发作，心源性猝死。 遗体被送至省病理尸体解剖中心解剖。专家们在左肾上腺发现了一个体积达半个肾大小的嗜铬细胞瘤，并由此确定，死亡的真正原因是骤发的嗜铬细胞瘤危象并发急性高血压和肺水肿等严重并发症2. 我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发
5、现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。3. 基层医院辅助检查设备差，看病有时很大程度上依靠经验，这就要求我们必须能够认真准确地做体格检查，有扎实的理论知识，还要虚心请教老医生。从医几年来，有成功的喜悦，更有误诊的苦恼，索性没有出人命。我把误诊的病例说一下与大家共勉。1.有一老年患者牙痛来诊，我给其检查后按牙髓炎开了口服药，一天后患者又来，诉牙痛不减，正好老医生在，建议做心电图，做了后吓了我一跳，急性下壁心梗，赶快治疗，病人幸免。2.一老年患者，以头痛剧烈来诊，测血压150/95mmHg,既往未测过血压，余体征未发现异常
6、。我以高血压病给其口服降血压药，血压正常后头痛不见，追问病人诉头皮痛，我仔细检查头皮才发现有疱疹，及时加药。3.有一小女孩因车祸致面部外伤来诊，检查发现有挫伤外，还有一个小伤口，不需要缝合，简单清洗消毒后包扎，静滴抗菌素，3天后换药时伤口已化脓，再洗伤口发现深处有一小块碎玻璃，后悔开始没有认真检查伤口深处，口子虽小但深，很可能会有异物。4.在乡卫生院一般都没有CT，所以当脑出血和大面积脑梗塞无法区别时，可以暂行中性治疗，待CT检查后针对治疗。5.糖尿病患者出现昏迷时，别只考虑酮症酸中毒，其实低血糖昏迷并不少。4. 有一次值夜班，来了一个腹痛的男性患者，42岁，主诉腹痛1天余。患者曾于当日上午在
7、本院行血常规、腹部X光透视、腹部B超检查，均未发现异常，遂按一般的胃炎给预处理，但效果不好。夜间再来急诊时，体温37.3度，血压95/60mmHg，腹部弥漫性压痛，轻度反跳痛，怀疑胰腺炎并发腹膜炎，再给予复查血常规WBC12.4X10*9/L，血淀粉酶小幅度升高，B超、X光腹部透视未见异常，常规给予胃肠减压、质子泵抑制剂、抗胆碱能药物和抗生素治疗，效果不佳，遂转入普外科住院治疗。最后病人死于休克，尸检证实病人为多发性节段性小肠坏死。自发的小肠坏死早期往往难以确诊，确诊时往往病情已经较重，接诊腹痛的病人时应引起足够的重视！5. 一例53岁男性病人，夏季的晚上9时喝一瓶啤酒，并吃一些猪肝，11时上
8、腹疼痛，恶心，本村诊所以胃肠炎给与输液，应用止痛药，无效，于次日凌晨4时，转到县医院，急诊科一年轻医师值班，简单问病史后，仍以急性胃肠炎诊断，再次给与输液，1小时后病人在输液室输液过程中，突然意识丧失，心跳呼吸停止，紧急再次搬运到急诊抢救室，心电监护显示为心室纤颤，紧急给与胸外心脏按压，电击除颤，并作气管插管，呼吸机支持通气，反复抢救近5个小时，仍提示心室纤颤，此时，在气管插管内可见到出血。心电监测分析，考虑为一大的左前降支血管闭塞，与家人商议，决定冒险为其静脉溶栓，家人同意并签字后，输入尿激酶150万单位，一边继续作心肺复苏和电除颤，40分钟后，出现一过性室速，再其后，转为窦性心律，未再出现
9、心律失常，病人神志渐渐清醒，但烦躁，气道出血，氧和下降。转往ICU加强治疗17天，病人撤除呼吸机，转往心内科，冠脉造影证明为左前降支血管闭塞，放一支架，康复出院。现已恢复工作。6. 8年前实习时收一男患，24岁。此患印象深刻，在拆除旧房准备盖新房时，旧房突然倒塌，病人被墙压在下面，救出后送医院。入院时病人精神恍惚，T37.2, P118次/min，血压正常，心律整齐。左胸呼吸音减弱，腹部膨隆，全腹均有压痛，以下腹部最为明显。左大腿肿胀、压痛(+)，活动受限。X线检查发现：腹腔内大块实影，疑为腹膜后血肿。同时伴骨盆和左股骨骨折。收入普外科。经病人家属同意，急诊进行了剖腹探查。发现腹膜后有巨大血肿
10、。小肠有3处浆肌层挫裂伤(术后经了解，当时因腹部切口偏下，膈肌显露不佳，未做膈肌探查)。手术后未做严密观察。第3天夜间，病人突然呼吸困难，血压下降，很快呼吸心跳骤停。经紧急气管插管，心肺复苏后拍摄胸部X线片，怀疑有左侧TDH。病人再次开腹手术。术中发现左膈肌破裂，裂口长约14cm，胃、大网膜、横结肠和部分小肠疝入左胸。将腹腔内容物还纳后，用粗丝线间断缝合膈肌破裂口。但是，病人脑缺血、缺氧时间太长，呈“植物人”状态，最后因肺内感染死亡。病人家属以医院不负责任，误诊误治将医院告上法庭。要求经济赔偿。闹了好一阵子。血的教训啊;一定要按常规细致有顺序的探察。7. 最近遇到一罕见病例，今天给大家说说。有
11、一患者，女，76岁，以右下腹肿块伴疼痛5小时来诊，询问病史，患者近5天因上感经常咳嗽，仍在服药，5小时前右下腹突然出现一肿块，手可扪及，伴疼痛，较甚。体格检查：生命体征正常，心肺无异常，右下腹可触及一直径约5cm圆形肿块，质较硬。腹透排除肠梗阻和胃肠穿孔，B超检查肝脾胰肾输尿管未见异常，因无法确诊随请三甲医院外科副主任医师会诊，查看后副主任医师高度怀疑：肠道占位经家属同意后行剖腹探查，结果令人吃惊，此肿块位于腹膜外，是一血肿块，部分已凝固，给患者清除凝血，放置引流管，逐层缝合。术后副主任医师说这种情况很少见，血肿可能是由于患者咳嗽后腹压增高导致小血管破裂。我也认同此观点。8. 30岁男性，因咳
12、嗽，咳痰，乏力一月入院。入院后胸片提示“空洞型肺结核”，给予了抗结核治疗。在入院一周内主管医师曾2次发现患者痰中有粟粒大小黄色颗粒，但未引起重视，后病情反复未见好转，多科会诊讨论时注意到了此情况，当即取有颗粒痰镜检，发现“硫磺颗粒”以及放线菌，确诊为肺放线菌。给予以青霉素为主的抗生素治疗2月后明显好转。经验：1。胸部放线菌病为少见病，误诊率高。2。病人入院后曾2次发现痰中有粟粒大小黄色颗粒，但未引起重视。3。 放线菌影象学表现多样，可为侵润阴影或空洞等。在治疗未见效时因予以考虑。9. 一个27岁女性头昏3天在他院被当眩晕治疗，第三天突然血压下降60/40mmHg，出现休克症状。转我院，头颅CT
13、无异常，血色素60g，中性白细胞偏高。腹穿少量暗红色血。急请外科、妇科会诊，以失血性休克收住院，破腹探查发现有3m小肠坏死10. 患者,女,50岁,因突发右腰痛 ,诊断输尿管结石,无高血压病史，BP180/100mmHg,值班医生认为疼痛引起血压高未在意，输液中患者突感头痛厉害，立即头颅CT示脑出血（少量），家属认为医生血压高时未处理导致，引起纠纷，现在还在闹，哎! 11. 老年女性，60来岁，右下腹疼痛3天入科。既往一月前曾在本院行阑尾切除术。3天前出现右下腹部疼痛，呈持续性阵发性加重，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无肉眼血尿。本院医务处熟人带来，说可能是尿路结石，叫我开B超单，我还是查了
14、体：生命体征正常，心肺无殊。腹平，右下腹压痛明显，右上腹亦有压痛。无反跳痛。余腹部无压痛，反跳痛。双肾区无叩痛。遂行血常规示白细胞1万3，尿常规示红细胞8个/HP，白细胞也是几个。腹部B超示：胆囊占位，胆结石。腹透正常。泌尿系和妇科B超因为患者膀胱充盈不满意，未扫清楚。诊断考虑：腹痛待查：胆结石，阑尾残株炎？暂给予抗炎，解痉，对症出理。第二日患者述腹痛未有缓解，普外科会诊以胆囊占位收入科，术中见胆汁呈脓性，行胆囊切除术。后治愈出院。我对本例患者为何有右下腹痛一直有疑问，请教外科医师，他说有可能是胆囊炎症渗出但也不能排除残株炎可能。12. 上月某晚，一女性，本院的离职护士，30岁，上腹痛1小时入
15、科。诉中午及晚间进食面条后于18时出现上腹部痛，呈持续性，自服胃炎干糖浆，疼痛感有加重，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，遂入科。病人自己认为是胃肠炎，叫我给她挂点654-2。查体：T36.8 腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛，右下腹压痛可疑。考虑阑尾炎不能排除，遂行血常规尿常规，均正常。常规给予制酸，解痉处理。患者症状无缓解，期间呕吐一次，为胃内容物。再查血淀粉酶正常。腹部查体如前，体温还正常。请普外科会诊，说阑尾炎不太像，建议留观，加用抗生素，必要时复查血象。想想不放心，拉病人去做了B超示胆囊胆固醇沉着，腹部平片示右肾结石（放射科值班医师只拍了个下腹部，未拍上腹），尿TT示阴性。查了这些，还
16、是不能确诊。挂氟罗沙星时，病人诉发泠，未有特殊处理。最近常来看大家的发言，记得有前辈说腹痛的病人诊断不明的要反复查体，生命体征。时间已是12点，我交代护士定时量血压，准备去睡觉，再去给病人查了下体，靠，右下腹压痛反跳痛。复查血常规1万6，中性升高。还是阑尾炎，当晚手术了。回想一下，病人发泠，有可能是毒血症。还好没有直接去睡觉，留到第二天，很难说的。13. 一个4岁小孩，体重23公斤，因发烧、恶心、呕吐在我的夜班来看，我自然是首诊医生，见小孩精神不好，心里暗想这个小孩病的不轻。常规血常规化验，白细胞中性粒细胞都高，体温39度，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率130次？分。考虑患儿精神萎靡，血象异常建议住院治疗但家长说暂时在门诊治疗不愿住院。遂诊断上感，先锋必皮试后给予先锋必静滴，外加两组黄芪和Vc等支持治疗，还算清醒没忘了写病历（这在两天后接班时听同事说小孩死亡的情况下着实让我虚惊一场，因为看过两天了好多病人不记得当时写了没有，但又坚信当时这个小孩印象较深一定是写过病历的），当晚输
