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1、word自动滚屏右键暂停 烧伤监护与临床处理 第一讲烧伤根底监护与处理 期刊号：1992年第二期录入时间：2004-11-4 11:17:37 被阅览：388 次 某某军区某某市139医院、鲁北烧伤中心X向清重症监护是各个科室几乎都会涉与到的一个实际问题，目前正受到医学界重视。重症监护一词起源于分级护理progfesslve patient care，简称 PPC，系美国学者哈斯特在1800年提出的。 他的观点是“不必按科系和疾病划分病区，而以病情是否需要加强治疗来区分。大约经过一个半世纪之后，於1958年，美国safar开始建立了成人危重症监护病房ntensive care unit，简称I
2、CU。此后，加拿大、西德、日本等国相继成立了各种类型的ICU。同时，不少国家也根据本国国情建立了类似于ICU的组织结构。时至今日，许多综合性医院都拥有不同病科的ICU，甚至成了评价现代医院设施是否完善的标志之一。按照ICU的工作要求，严重烧伤病人理所当然的应列为ICU的主要收治对象。因为这些病人除了单纯皮肤烧伤之外，在漫长的病程中或多或少地总要继发某些并发症。并发症所涉与的X围之广，可能是任何创伤之最，如休克、感染、营养障碍、水与电解质平衡失调、血气异常、各种代谢紊乱、器官功能衰竭，手术打击，皮肤移植、机体免疫力下降等，这些危急情况都需要严格的监护和处理。因此，很有必要对严重烧伤病人的监护问题
3、进展深入而细致地讨论，有助于烧伤救治水平的提高。 一、体温 烧伤后体温升高是最常见的表现。中小面积烧伤常表现为38以下的低热，或为3839的中热。烧伤面积过大或合并症较多的中等面积烧伤常出现3940.5的高热，或超高热。全身严重感染的常见热型为弛X热，体温上下不一， 昼夜之间相差l0C以上。某些G-杆菌败血症患者，体温可突然增高，持续几小时后又突然下降至正常水平，以后间隔数小时或l2小时又突然升高，持续几小时又突然下降。如此反复，构成了间歇热型。但也有低于正常体温最低值者，假如低体温持续几日不见上升，当心低体温型败血症。烧伤病人发热的根本原因可归纳为致热原性发热和非致热原性发热两种类型。当然，
4、前者是主要的。一般认为，内源性致热原来自中性粒细胞、周围血液中的大单核细胞和嗜酸性粒细胞。烧伤渗出液中的粒细胞与循环中的粒细胞不同，前者更易于产生和释放致热原，因为烧伤渗出液中含有某些激活物。所以，临床上经常遇到这种现象。即病人组织水肿越明显，其发热越高，持续时间也相对地长；或是在改变体位之后易出现发热。从这个意义上讲，减轻组织水肿的程度对预防高热有利。外源性致热原为体积较大，结构复杂的细菌体与其产物。如：内毒素、病毒、霉菌与抗原抗体复合物等。这些物质通过刺激白细胞、组织吞噬细胞释放内源性致热原引起发热。外源性致热原激活粒细胞需要信使核糖核酸mRNA)和蛋白质的合成，也就是说外源性致热原引起的
5、发热需要一个过程。所以，细菌侵入机体后并非立即引起发热。同理，假如病人一旦发热，说明细菌或其它外源性致热原早已侵人体内，故在监护诊断时予以考虑。非致热原性发热包括机体超高代谢，产热量增加与大面积皮肤损伤影响散热过程。或是体温调节中枢障碍等因素。烧伤病人由于特殊的伤情和需要特殊的治疗环境，故不可无视非致热原性发热。皮肤烧伤之后，辐射、传导、对流与蒸发等散热因素均会受到不同程度的影响。但这些机制在一般病人中不是导致发热的主要原因。正常人，以辐射形式散热量占总散热量的4060，烧伤病人可能要低于这个数值，因为辐射散热程度与周围环境温度有关，即温差越大，散热量也大。烧伤病房的较高室温与红外线照射均会降
6、低辐射散热程度。高温环境也不利于蒸发散热。水分蒸发的形式是不显性失水与出汗。假如病室温度高于病人体温，辐射、传导、对流散热方式均会停止，只有靠水分蒸发散热。假如III度焦痂X围广泛，或创面涂用影响水分蒸发的药物，蒸发散热机制也会受到影响。在临床上，我们常常看到发热病人用加快呼吸方式以达散热目的。高温环境有利于传导对流散热，因为热环境下皮肤血管是扩X的，散热量会因此而增加。体温不超过39口表的发热对多数病人的内脏功能影响不大，假如体温超过405口表时，各个脏器组织均会受到不良影响，尤其对神经系统的影响更为明显。假如体温超过42 5 时，不仅干扰正常功能，还可造成大脑不可逆的损伤。特别注意对婴幼儿
7、发热的处理，因为小儿体温调节中枢功能不完善，其特点为高级神经中枢抑制过程较弱，兴奋易扩散。因此，对热原反响十分强烈，即使发热不太严重也易出现惊厥。发热早期的主要症状为烦躁不安、头痛、头晕、注意力不集中、失眠、幻觉、谵妄等，是大脑皮质兴奋的结果。假如出现高热昏迷，说明大脑皮质受到抑制，病情严重。高热惊厥提示大脑皮质受抑制，但皮质下处于兴奋状态。传统认为，体温升高l，心跳约增加10次分。但在某些严重感染病例中，可能由于缺血、缺氧而并发心肌炎性改变，这些病人的心率加快可能与发热关系不大。发热时病人出现深而快的呼吸不仅有利于散热，也有利于代谢性酸中毒的代偿。但是，高热导致大脑皮质抑制时，或伴有严重的酸
8、中毒时，呼吸会转为浅快不规整，是病情危重的表现。长期发热也影响消化道功能。在人们十分强调消化道喂养重要性的形势下，不能无视发热时经肠道喂养的缺陷。其中最主要的是肠道内消化液减少，蛋白质吸收不良，吃下去的食物不仅不能充分被机体利用，反而易被细菌发酵。再者是消化不完全的蛋白质被吸收后也可产生发热作用，湖愧更高的发热。因此，在发热时不宜无条件地由消化道摄入大量蛋白质。因为体温升高l，根底代谢率要增加13，故应注意静脉途径的能量补充。高热时，由于神经体液因素参与，与代谢产物积聚和组织间液渗透压的增加，水盐代谢也会受到影响，其突出表现是水、钠滞留于组织细胞内，而血、尿中的氯和钠离子含量下降。此时，体内盐
9、分并非缺乏，宜大量补充水分以利于散热、利尿和排除毒物。在退热期，由于出汗与利尿作用加强，组织内滞留的水和盐被大量排出，应注意补充盐类和水分。此外，在发热和分解代激增强的同时，体内维生素B族和维生素C的消耗也增加，应予补充。 低于39的发热一般不做降温处理，假如体温超过此值，在检查分析发热原因的同时应酌情给予降温处理，尤其对婴幼儿患者更应如此。常用的降温措施为物理和药物两种方法。物理降温是根底护理中的一项根本技术，护理人员在向医生报告病情的同时应主动实施，这是主动护理的一个组成局部。各种物理降温的作用机理都是以调整散热为主，例如，环境降温利于辐射散热；提高风速利于对流散热；冰袋降温利于传导散热；
10、酒精擦澡既利于蒸发，也利于对流。当物理降温疗效不佳时再执行医生的降温医嘱。常用的降温药物有匹拉米洞或消炎痛，必要时可用冬眠降温。在此，我们应纠正一个错误概念，即抗生素并无直接降温作用，用抗生素的目的是杀伤致病菌，而不是降温。二、循环严重烧伤病人，心率律异常变化比拟明显，常见的心率异常是心动过速。在一定X围内，心动过速起到增加血流量的代偿作用，以适应烧伤后代谢变化的需要。然而，这种作用假如过度或持久出现，如此导致心肌氧耗量降低。特别是 在增加心脏负担的情况下，出现代偿失调。当心动过速引起舒X期间隔过短而减少了心肌血流量时，心肌氧合作用降低。心动过速虽可改善心输出量，但代价较大，一旦发生心力衰竭，
11、即出现代偿失调和心输出量减少。继而发生心动过缓或心跳停止。故成人心率应尽量维持在140次分以下。当心动过速合并心室充盈不足时，在注意补充血容量的同时，考虑应用洋地黄和其它药物。低容量休克最初复苏阶段的主要目的是迅速补充丢失的液体。所以动脉压测定，成了体液疗法是否得当的一个简便判断指标。然而，烧伤休克期的体液渗出为渐进性开展的。其变化规律已被我们所了解，故烧伤休克的血压测量不必像其它类型休克那样反复定时测量。况且四肢烧伤后除袖带压迫能加重肢体远端循环障碍外，还会因皮肤焦痂使血压难以测听。即使测出，所提供的数据是否准确也值得怀疑。此外，当前人们对动脉压的认识还有不少误解。值得强调的是动脉压降低绝非
12、是诊断休克的必要条件，因为压力和流量不是同义词，血压与两者存在以下等式关系。压力=流量X阻力或：动脉压=心输出量X全身血管阻力根据上述公式判断，动脉压上升不一定说明心输出量增加，而全身血管阻力增加如此起主导作用烧伤后组织水肿明显，无疑血管阻力也明显增加。因此，后者是影响血压准确性的主要因素。理想的测压方法是连续监测动脉压的波形，它不仅易发现机械性故障如导管中气泡堵塞，也能观察动脉波形的外形和升支大小。数字式压力表较模式更优越，能在较远位置看清血压读数，包括收缩压、舒X压、或平均动脉压。但是，这种检查需要在动脉内放置导管，属于创伤性的。超声波血压监测器和多普勒技术虽然属于间接测压方法，但开展前途
13、可能好于其它方法，假如在某些方面加以改良，可进入监护室成为监护单位的标准检查项目。监测循环状况的其它测压装置有SWanGanz氏漂浮导管和中心静脉压CVP导管。前者的准确度为临床提供的信息已远远超过后者。通过它可以测定肺动脉舒X压和嵌入压，据此再估计左心室充盈压。连续测量肺动脉收缩压和平均压可以了解由于缺氧、肺水肿、肺栓塞和肺功能不全等引起航肺血管阻力变化。通过导管还可采集混合静脉血、测定动静脉血混合情况。但是，这种技术至少在我国绝大多数医院某某未被用于烧伤监护，仅在动物实验中有所尝试。烧伤监护使用较多的测压技术是CVP。CVP导管的插入方式有多种，一般多经锁骨下静脉插入。经肘前窝静脉插入向上
14、推人胸腔的方法多不易成功，也较费时。利用颈内静脉插入有可能因病人移动头部会使导管扭结。CVP的共发症也为大家所知，主要是气胸，故在实际操作时加以注意，并在监护中严密观察。CVP导管插入途径还应充分考虑局部皮肤损伤情况，尽量不从烧伤部位插入，减少导管性败血症的发生机会。 多数单位采用CVP导管与水测压计相联，进展连续测压。Civetta最近提出了传感器测压技术，认为优于水测压计。中心静脉压正常值幅度较大，多项选择用512厘米水柱，也有人认为812厘米水柱属于正常。CVP读数的常见误解是零点确定是否正确。根据我们多年的临床实践，以右侧第4肋软骨头与胸骨连接处，同腋中线垂直相交点作为零点较为适宜。对
15、CVP读数的另一个误解是想只凭一个测量值就来估计患者体液蓄积情况。实际上，所能了解到的仅是右心对周围回心血量的容纳能力。CVP的压力值受以下几个因素的影响：即中心静脉的血容量与血流量，心脏充盈时右心室的扩X性和收缩性，中心静脉的静脉舒缩活动与胸腔内压力。一般认为，CVP读数低于3厘米水柱002942kpa)功能说明血容量不足，应继续补液。CVP升高超过15厘米水柱01471kpa的时，说明心排出量下降，需要强心治疗，或因缩血管药物影响，应减少用量。然而，假如CVP读数正常，但血压偏低，可能血容量不足伴有静脉血管收缩，或者心排出量减低，需采用液体负荷试验证实，假如在510分钟内快速输入 h002
16、00ml液体后，CVP读数不变，可继续补液；假如在液体负荷试验后CVP升高35厘米水柱，说明液体量已补足，要注意强心药物治疗。在循环监护方面还应注意肢体包括手指循环状况监护。有条件单位可对四肢深度烧伤或颈、胸部的环形焦痂进展组织液压测定我们监护单位采用的是YHl型组织测压计，连续测压能动态观察烧伤组织深层的组织压力变化。正 常组织液压为零或为负值，假如组织液压超过敏厘米水柱，应当心并发筋膜腔综合征。此时要注意严密观察肢指端血运情况，并做切开减X准备。三、尿液尿液是机体保持内环境相对稳定而经肾脏排出的代谢终末产物，它的异常变化常常为全身性与泌尿系统异常提供早期信号。烧伤病人的尿液监护项目包括：尿量、颜色、比重、PH与尿液的实验室检查。前四项内容可由护理人员直接监测。一般认为，小儿尿量以每小时每公斤体重lml为宜，如体重超过
