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1、注册号： 中国良好农业规范认证申请书 申请人（盖章）: 法定代表人 (签字) : 填 报 日 期: 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日农业部优质农产品开发服务中心印制申请书填写说明1. 农业生产经营者或农业生产经营者组织申请良好农业规范（GAP）认证的模块产品，应符合国家颁布的良好农业规范（GAP）标准和认证实施规则的要求。2. 首次申请至少完成一个生产周期。3. 每个模块/产品填报申请书和附报材料一式两份。4. 注册号、受理日期由受理单位填写。5. 表格栏目不得空缺（可附页），如无内容填“无”。(1) 法定代表人、填表人签字一律手签；(2) 申请人名称应与所盖印章一致；(3) 联系电话应
2、注明区号；(4) 生产区域应详细，并填写可追溯编码；(5) 生产规模：作物以亩为单位（特种栽培附加说明）；(6) 种植历史：指该模块产品在当地的人工种植历史，单位为年。6. 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。7. 申请书和附报材料应装订成册，编制页码，所有复印件应加盖印章。8. 联系方式： 农业部优质农产品开发服务中心地址：北京市朝外大街223号邮编：100020电话：010-65520106，65521328传真：010-65520119E-mail：附报材料(1)申报材料目录(注明名称、页号)；(2)营业执照、注册商标（复印件）；
3、(3)申请人情况介绍，包括组织性质和形式、人员结构、组织机构、人员培训情况、企业/合作社管理情况、质量控制措施及质量负责人的情况等； (4)产地环境检测及评价报告和产品检测报告（至少是农业部产地环境和产品检测机构认可单位出具的报告）；(5)申请认证的模块/产品上个生产周期的记录档案目录及摘要（详细记录档案申请人留存备查）； (6)当申请人为农业生产经营者时，应提供其法人注册或自然人证明材料和土地租赁合同或土地使用证明，以及耕作栽培图；(7)当申请人为农业生产经营者组织时，申请人应提供其法人注册证明材料、与农业生产者签定的合作协议或声明，以及耕作栽培图；(8)生产区域分布图；(9)生产流程图；(
4、10)产品消费地出口目的国的最高残留限量（MRL）标准；(11)加工流程图；(12)加工产品卫生许可证（复印件）。申请注册号：组织名称中文英文注册地址中文英文公司详细地址（邮编）：单位法定代表人：单位联系人：组织性质代码：01政府机关02事业单位03社会团体04企业组织 0401有限责任公司 0402股份有限公司 0403股份合作制企业 0404全民所有制企业 0405集体所有制企业 0406合伙企业 0407个人独资企业05其他组织组织机构代码：联系电话(手机)：传真：电子邮箱：年产量（万吨）：年产值（万元）：年出口量（万吨）：年出口额（万美元）：组织注册资本： 万元（事业单位开办资金，以事
5、业单位法人证书资金证明为准；社会团体注册资金，以社会团体法人登记证书资金证明为准；企业组织注册资金，以企业法人营业执照资金证明为准；注：政府机关，其他组织此项空）原产地注册号码：生产区域及可追溯编码：种植历史：组织员工数：公司网址： 是否是第一次申请申请类别：1.农业生产经营者申请GAP认证 一级认证 二级认证2.农业生产经营者组织申请GAP认证 一级认证 二级认证申请认证的标准名称：GAP农场基础 GAP作物基础GAP大田作物 GAP水果蔬菜 GAP茶叶 种植场所的地貌状况为： 丘陵 山地 平原种植场场所数量： 处 分散 集中注册产品是否出口或仅内销： 出口 内销如为外销，预期或已输出国家为
6、：目前所用的商标：是否申请附加服务： 预先视察：在第一次检测前，将会为您发现不足之处 样本和残留分析，请注明需要分析的作物的数量1 产品信息在表中填写需要认证的产品。如果需要认证的产品与以前获证产品有所不同，请注明何种产品有何改变；如果产品经过加工，需要在3、4中注明。产品名称露天/覆盖面积（亩）产量（吨）一次或多次收获收获期产品是否经过处理或加工产品出口国家在您的农场是否有其他的作物，但您并不想对其进行认证，如果有，请在下面的表格中注明。（在农场中如果存在相似的品种，其中有一个品种被注册检测，也就意味着另一个相似的品种也必须接受检测）。作物名称种 类面积（亩）产品是否经过处理或加工何种产品有
7、何改变2生产活动请将生产过程中的重要活动填写在下面的表格中，如果和以前有所不同，请在最后一栏注明（生产活动指种植及其后续过程）生产活动地址操作人员姓名产品面积（亩）何种产品有何改变3 产品加工场所请将加工过程中的重要活动填写在下面的表格中。如果您是以团体为单位申请的，请标明行政管理机构。在“被操作的产品”栏中，请注明所有被操作的产品，不仅是申请认证的产品，也要包括没有申请认证的产品。请在最后一栏中注明，何种产品有何改变。操作人员姓名/操作车间地 址加工操作（例如：储存，清洗，包装等）被操作的产品何种产品有何改变 对果蔬产品：如果是在农场范围外进行产品处理，提供产品处理者的认证注册号码4 承包商
8、您的一些生产、加工活动是否是由承包商完成的？如果有，请在表中注明。承包商姓名地 址承包商所作的活动被操作的产品何种产品有何改变5 你的产品是否注册过，并接受过其它认证机构的检测和认证？（如果有，请在表中注明）认证机构名称先前的注册号没有继续选择这个认证机构的原因请附加一份先前认证机构的检测和认证的资料（例如：检测结果的报告，和认证的复印件）6公开信息声明我同意以下面任何一种方式公开有关我们生产活动的信息（在第一栏打“”）对公众公开单个农户/团体资料：注册号、组织形式、产品出产国家、作物名称、所作的认证的名称（水果和蔬菜、综合农场）、版本、认证机构、检测时间和认证有效期。对GAP成员公开单个农户
9、/组织的资料：单位名称、地址、贸易伙伴名称、电子邮件。对非GAP成员公开单个农户/组织的资料：种植面积、监测人员姓名7声明与承诺声明与承诺内容备注 本组织生产的产品符合良好农业规范国家标准要求。 在加工厂进行加工的只是申请GAP注册的产品 没有加工场所（例如：储存间，清洗间，包装间等） 对果蔬产品：如果不进行产品处理，则声明不包含产品处理 对果蔬产品：如果产品需进行处理，生产者应说明是否同时处理来自其他获证生产者的产品 对茶叶产品：如产品由监管链中指定的加工者加工，生产者应立即将其注册号码通知我中心并及时更新 产品符合消费地区的相关法律法规要求 出口产品符合出口目的国家/地区适用的法律法规（包
10、括申请认证产品相适用的最大农药残留量MRL法规） 承诺：对产品的宣传仅在获准认证的范围内； 承诺：在使用认证结果时，不得损害农业部优质农产品开发服务中心的声誉或可能产生误导的宣传； 承诺：确保不采用误导的方式使用或部分使用认证证书和报告； 承诺：获证后接受认证机构的不通知检查(选项2：100%，选项1：10%) 承诺遵守良好农业规范认证实施规则所包含的要求 承诺申请书所述内容及所附报材料真实、无误8在下面签名表示您已经完成表格的填写，并且您的信息诚实可信组织名称（加盖公章）：法人代表：签名、日期：附件：良好农业规范认证产品目录类别模块具体产品畜禽类牛羊模块繁育、产奶或肉用的牛；繁育或肉用的羊奶
11、牛模块犊牛、奶牛家禽模块圈养、散养或放养的家禽生猪模块繁育或肉用生猪作物类果蔬模块水果类桃、油桃、李子、杏、梅、油萘、李杏、樱桃、枣、酸枣、葡萄、桑椹、无花果、树莓、醋栗、石榴、猕猴桃、越桔、柿子、草莓、黑莓、蓝莓、核桃、山核桃、板栗、阿月浑子、柑桔、橘、橙、酸橙、柠檬、柚、金桔、葡萄柚、香蕉、火龙果、番石榴、杨桃、枇杷、西番莲、人心果、番木瓜、荔枝、龙眼、红毛丹、杨梅、芒果、橄榄、鳄梨、菠萝、菠萝蜜、番荔枝、苹果、梨、海棠、山楂、西瓜、甜瓜、哈密瓜、椰子、欧楂果、霸王果、倒念子、黄皮蔬菜类大白菜、油菜、菜心、结球甘蓝（卷心菜）、花椰菜、青花菜、球茎甘蓝（苤蓝）、芥蓝、生菜、莴笋、菊苣、雪里蕻
12、、榨菜、芥菜、番茄、辣椒、茄子、黄瓜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、节瓜、南瓜、西葫芦、葫芦、金瓜、佛手瓜、菜豆、扁豆、豇豆、豌豆、甜豆、大豆、蚕豆、刀豆、薤、大葱、洋葱、大蒜、韭菜、韭葱、细香葱、萝卜、芜菁、胡萝卜、甘薯、山药、牛蒡、紫菜头、甜菜根、木薯根、人参、辣根、欧洲防风草、参、菠菜、芹菜、茴香、芫荽、蕹菜、苋菜、落葵、茼蒿、芝麻菜、香芹、荠菜、马铃薯、山药、生姜、草石蚕、芋、菊芋、茭白、荸荠、莲藕、菱、水芹、豆瓣菜、香椿、棕榈嫩芽、香菇、平菇、鸡腿菇、金针菇、白灵菇、榆黄蘑、灵芝、茶树菇、鲍鱼菇、杏鲍菇、秀珍菇、猪肚菇、真姬菇、芦笋、竹笋、食用大黄、朝鲜蓟、黄秋葵、玉米、玉米笋、花生、君达菜、魔芋、黄花菜、莴苣香辛料类大茴香、食蜂草、罗勒、琉璃苣、香菜、猫薄荷、甘菊、细叶芹、菊苣、细香葱、胡荽、莳萝、茴香、月桂、熏衣草、香茅草、胡耳特藁、甘牛至、牛至、欧芹、胡椒薄荷、紫花南芥、迷迭香、鼠尾草、香薄荷、荷兰薄荷、龙蒿、百里香、小豆蔻、胡椒籽、胡椒、花椒、良姜、红豆蔻、柠檬草、香荚兰豆大田模块稻、小麦、玉米、花生、斯佩尔特小麦、大麦、燕麦、黑小麦、黑麦、大豆、扁豆、红小豆、鹰嘴豆、干豌豆、甜菜、棉花、亚麻、大麻、亚麻籽、油菜籽、甘蔗、向日葵、荞麦、绿豆、芝麻、高粱、薏苡、甘薯、紫苏、薏苡、蓖麻茶叶模块茶叶水产类工厂化养殖模块鲆鲽网箱养殖模块
