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基层法律服务工作者年检登记表登记机关： 登记年度：申 请 人 情 况申请人姓名性别出生日期政治面貌文化程度专业身份证号居住地执业机构电话民族资格取得时间执业方式是否在职公务员参加培训情况本所年度考核结果上年度注册结果申请人年度执业情况常年担任法律顾问家见证件诉讼代理民事诉讼代理件解答法律咨询人次经济诉讼代理件代写法律事务文书份行政诉讼代理件提供法律援助件非诉讼法律事务代理件其他业务件主持调解纠纷件协助办理公证件协助基层开展司法行政工作工作日年度业务收入总额元奖惩情况受过何种奖励事由受过何种行政处罚事由受过何种所内处分事由有无右列情况1、违反执业纪律有关管理规定正在接受行政机关或本所查处（事由）2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法行政机关立案调查（事由）3、采取弄虚作假手段企图骗取通过年检注册（事由）4、因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）5、其他需说明情况（事由）注册申请人年度工作总结注册申请人（签名）： 日期：基础法律服务所对申请人年度鉴定 主任（签名）： 鉴定机构（章）： 日期：县级司法局审批意见 负责人： 审批单位（章）： 日期：注册机关审核意见 负责人： 审批单位（章）： 日期：年检注册结果 （注：如暂缓申请注明原因和整改要求） 经办人：备注说明此表填写一式两份，申请人经审核被准予年检注册后，此表并入原执业登记档案，分别市司法局和申请人所在地县级司法局。14
