家庭医生服务实施方案

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1、市2021年家庭医生服务实施方案为进一步深入推进家庭医生制度建设，深化家庭医生服务内涵，规范家庭医生服务，进一步做实家庭医生服务，引导社区居 民 有序就医，增强居民的获得感。根据苏州市推进分级诊疗制度建设实施方案（苏府办20217号）等有关文件要求，结合我 市实际，特制定本方案。一、工作目标1 .高血压、糖尿病患者有效签约率达15%。签约家庭医生首诊率和机构首诊率达 70 %以上。签约居民对家庭医生服务的知 晓率和满意度达90%以上。2 .家庭医生工作室从日间照料中心、敬老院等特需场所向 居民小区拓展，年内每个中心建设的家庭医生工作室不少于辖区 内居民小区数的20% o3 .实行慢病“长处方”

2、，家庭医生为签约的高血压、糖尿病 患者提供慢病“长处方”服务。4 .实施家庭医生服务项目化管理，建立绩效考核机制，逐步 形 成目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的新 工作 格局。、服务对象2021年重点以高血压、糖尿病患者以及2015年已建立的属于失三、服务主体能 在社区卫生服务机构执业，具有良好专业素养、人际沟通能 力及一定年限（至少3年）临床诊疗工作经验的注册全科医生（临 博或中医类别）为签约第一责任人。原则上每个家庭医生签约人 醯一般不超过800位居民。、 四、服务形式孤 以家庭医生服务团队形式提供服务。具体要求：老1,组建家庭医生服务团队。社区卫生服务中心与下属站人 员统

3、筹分配，组建以全科医生为主体，二级及以上医院专科医生、 普共卫生医生和社区护士为骨干，健康管理师、心理咨询师、医学 蠢养师、社（义）工等共同参与的家庭医生服务团队。一个团队可 套2名及以上社区医生。每个家庭医生服务团队设立一名团队长， 集责团队工作的总协调者与管理者，组织团队其他人员共同开展 熊务。团队组建采取双向选择、竞争组合方式，豉励将多点执业 的医生编入团队。于2.实行网格化管理模式。将辖区划分为若干个网格，明确 责任团队，团队以站和家庭医生工作室作为服务供给点，将服务 徵盖至所有社区，并在中心、站和家庭医生工作室内就团队成员、责任 麋区、签约服务人数及构成等进行上墙公示。因3.团队装备

4、：配备统一的家庭医生由诊电瓶车。穿统一制 行动服（由诊穿戴专门制服）并佩戴胸牌。携带统一的家庭医生工作包、通信工具、慢病移动随访平板和工作记录本。五、签约方法1 .签约原则：自愿原则。充分考虑到居民对社区卫生服务机 构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下， 与愿意接受服务的居民签订市家庭医生服务协议书（见 附件1）,2 .签约形式：集中签约、就诊时签约、上门服务时签约等。3 .签约要求：允许居民在社区卫生服务中心范围内，根据自 身意愿自由选择家庭医生并签约，同期只能选择一位家庭医生。 凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。4 .签约周期：原则上为一年一签。5 .续约解约：签约期满

5、后如需续约或另选服务团队的需再签 订 协议。六、服务内容主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化健康管 理服务三个方面。1 .基本公共卫生服务。 按照国家基本公共卫生服务项目要求，对签约人群提供 12大类45项基本公共卫生服务。2 .基本医疗服务。主要围绕重点人群医疗需求提供菜单式服 务。如常见病、多发病和慢性病的诊疗等基本医疗服务，家庭医 生 门诊预约优先就诊，到居民家中或社区家庭医生工作室开展由诊服务，提供对口二级以上医院转诊预约、优先就诊、优先住院 等 便利措施。提供测血压、血糖等与疾病相关的检验检查、健康 咨询 指导、用药指导、护理指导、营养膳食指导、康复指导、心理疏导等服务。3

6、 .个性化健康管理服务。家庭医生对签约居民的健康状况进 行健康体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康 监 测并制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价。豉励和协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。 具体内容见市家庭医生服务协议书（附件 1）,供各 单位参考。各社区卫生服务中心可根据自身实际，修订完善协议 书，充实扩展服务内容，细化相关服务举措，制定服务菜单或服 务包，提供更多更好的个性化服务，增强签约服务的吸引力，引 导 居民签约。七、经费保障签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保（财政）资金、签约居民等渠道组成。实行服务项目补助：1 .属于基本公共卫生服务项目

7、的服务统一从基本公共卫生 服务经费中给予补助。2 .属于社区卫生服务机构现有明确收费标准的诊疗服务项 目由签约居民个人支付，属于医保报销部分由医保承担。3 .不属于以上两项范围的服务由市级财政安排资金补助。具体补助标准见附件 3。八、考核评估市卫计委按照市家庭医生服务绩效考核办法，每半年组 织对家庭医生服务进行考核，每季度进行督导（一年2次考核，2次督导）。考核与家庭医生服务的质量、数量和满意度桂钩。考核结 果在全市通报，作为单位年度考核、基本公共卫生服务经费、签约 服务补助经费分配依据。三、工作要求1.提高思想认识。家庭医生签约服务是社区卫生服务未来 的重点发展方向，是深化医药卫生体制改革实

8、现分级诊疗的重要 基础，属于医改刚性任务，同时对于树立社区卫生服务良好的社会形象增强 2.明确职责任务。市社管中心统筹全市家庭医生服务工作， 屠体负责指导、培训、监测和督导评估等工作。各社区卫生服务 田心全面负责区域内家庭医生服务工作，要设置家庭医生服务 科，统筹管理家庭医生服务，要制定具体可操作的工作方案社方案纸质版于本月报委社基科），明确目标和要求，将工作 鹰任落实到每个团队及成员，同时要建立健全各项工作制度和规 遭，确保各项工作的顺利推进和全年任务的圆满完成。生服3 .开展培训指导。 市社管中心要制定家庭医生培训计划， 围绕家庭医生服务需求开展多层次、全方位的业务培训，重点加 强疾病鉴别

9、诊断、慢病管理培训、急救知识和技能培训、中医适 宜技术培训、康复技能培训等专项培训，培养家庭医生骨干力量，提 升综合服务能力。同时，要加强技术指导，定期深入社区开展指导 和质量控制，指导基层规范实施家庭医生服务。各社区卫生中心也 要建立培训计划，积极选派人员学习吸收先进地区经验，加强技术指导和质量控制，不断提高服务水平。4 .强化考核评估。家庭医生服务经费属于财政专项资金， 各单位要按照财政专项资金的管理要求，做到专款专用，将资金 用于人员劳务补助和耗材支生等相关费用支由。市卫计委制定了市家庭医生服务绩效考核办法，明确了考核周期、标准， 对家庭 医生服务数量、质量和满意度定期考核，考核结果与经

10、费分配进行 直接桂钩。各社区卫生服务中心也要制定绩效考核办法，明确 考核方法和标准，定期开展考核评估，要优化绩效分配方案， 将考核结果与家庭医生团队成员收入直接桂钩，充分发挥资金 的激励引导作用。5 .加强社会宣传。市卫计委将组织开展家庭医生专项宣传， 各社区卫生服务中心要每月将家庭医生服务签约居民名单（见附件）和签约服务照片（每个中心至少10张）于每月5日之前上报市卫计委社基科（联系人：黄美雪，联系电话：57369203,邮箱： ）。各单位要加强对家庭服务的宣传工作，充分利用各种时机和媒体，广泛宣传惠民便民的服务举措，提高有效签 率，提升居民对社区卫生服务的知晓率、信任度和满意度，增强 居民

11、获得感。附件：1 .市家庭医生签约服务协议书2 .家庭医生服务记录表3 .家庭医生服务补助标准4 .家庭医生服务签约居民登记表市家庭医生签约服务协议书(可根据自身实际进行修订，鼓励提供菜单式服务或服务包，供居民选择)甲方姓名:家庭住址:联系电话:乙方代表： 社区卫生服务中心医生姓名 联系电话： 所属家庭医生服务团队负责人姓名:为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥社区医生健康守 门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为签约服务医生， 成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：1、基本医疗服务。(1)常

12、见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范 化治疗指导。(2)社区门诊预约时段优先就诊，根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊 到二级及以上医疗机构，按需提供二级及以上医院转诊预约(免挂号费)和专家预约 服务以及优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。(3)提供健康咨询指导、用药指导、护理指导、营养膳食指导、康复指导、心理 疏导和定期发布健康信息等服务。(4)为高血压、糖尿病患者提供慢病长处方(一次可配一个月药量)(5)为签约居民家庭免费提供儿童雾化泵。2、基本公共卫生服务(1)提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。包括免费建 立居民健康档案，高血压、

13、糖尿病患者、65岁以上老年人年度免费体检和健康指导，孕产妇和儿童保健，中医体质辨识等。3 .个性化健康管理服务(D 签约医生通过定期巡诊掌握签约居民的健康状况，开展健康评价、健康咨询、 健康指导和危险因素评估等。 为行动不便且确有需要的患者提供上门换药、代配药、护理指导、健康检查、 家庭康复指导等出诊服务。(3 为高血压、糖尿病患者定期优惠检查服务包(含心电图、肝肾功能、血脂、 免费糖化血红蛋白、糖尿病并发症筛查等)。(4)享受门诊或家庭医生工作室免费测血压(不限次数)、血糖(一年 8次)服4 .其他约定的服务（1） 二、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有约定

14、好的服务项目；监督签 约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：接受签约服务的居民应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相 关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措 施；出现健康问题应及时联系告知签约家庭医生，在辖区内就诊首先选择签约家庭医 生，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊，在其他医疗接受的医疗行为由其他医疗机 构负责；维护社区医生尊严，配合支持社区医生工作；主动参与服务满意度测评，对 社区医生服务进行客观评价；（二）乙方1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2、主要义务：加强学习和信息收集

15、，提升自身服务能力；科学安排服务时间，为 签约居民提供咨询热线服务；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人 隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向社区卫生服务中心反映投诉，也可请社区卫 生服务中心协调解决。2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双 方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议从年 月日起生效，年 月日终止，有效期一年。期甲方（签字）:满后再签订协议续约。乙方（盖章）：社区医生（签字）：家庭医生服务团队负责人（签字）：注：每次服务结束后务必填写完整，作为考核和发放补助的依据 件3经费补助标准家庭医生服务记录表居民姓名地 址联系人联系电话服务时间时 分 一 日寸分服务形式1.门诊2、家庭医生工作室3.上门4、电话 5.其他服务内容（具体详细记录）12345居民（家属）签名：日期年 月日服务团队成员签 名：附2021年家庭医生服务任务分配表