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1、医院运行住院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师目 直基本要求考核内容扣分标准考核结果责 任人基 要 及 嘱51字迹清晰、无错 别字自造字，不允许 有任何涂改。2.打印 病历不能有重复拷 贝，要符合有关规定。 3.签名要能辨认。4. 医嘱内容应当准确、 清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并 注明下达时间，应当 具体到分钟。*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字
2、2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、冋音错字、多或漏标点、不符合中文书写 习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1医嘱单由实习医师开具乙级缺医嘱时间及医师签名0.5/处入 记201要求入院24小 时内由住院医师完成 入院录。2. 一般项目 填写齐全。3.主诉体 现症状+（部位）+时间； 能导出第一诊断。4. 现病史必须与主诉相 关、相符；能反映本 次疾病起始、演变、 诊疗过程；要求重点 突出、层次分明、概 念明确、运用术语准 确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、 月经生育史、家族
3、史 齐全。6体检项目齐 全；要求全面、系统 地进行记录。7.有专 科或重点检查。*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全0.5/项缺主诉或主诉描述有缺陷3或1缺现病史或主诉与现病史不符5或2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要 症状2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷2或1缺个人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序
4、颠倒或缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/项首病录病记401、及时反映病情变 化。2、正确。3、特别注 意内在质量。4、首次病 程记录应当在患者入院8 小时内完成，内容包括病 例特点、拟诊讨论中诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计 划。5、日常病程记录要 求：每周必须有三级医师 查房记录；对病危病重患 者每天至少记录1次病程 记录；对病情稳定的患 者,至少3天记录一次病 程记录。病程记录内容要 求要及时反映病情变化、 效果观察，要记录更改重 要医嘱的原因，辅助检查 结果异常的处理措施。要 记录诊治过程中需向患 者及家属交待的病情及 诊治情况及他们的意愿。 要有出院前一天病程记 录，内容包括患者病情变
5、化情况及上级医师是否 同意出院的意见。6、上 级医师首次查房记录应 当于患者入院48小时内 完成，内容包括补充的病 史和体征、诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗计划 等。7、对入院2周仍诊 断不清、治疗不顺利的疑 难危重病人必须有危重、 疑难病例讨论记录。8、 手术科室相关记录：术前 要有手术者、麻醉师查看 病人的记录；术前一天病 程记录；术前小结；术前 讨论。手术记录应当有手 术者书写，特殊情况下由 第一助手书写时，应有手 术者签名，应于术后24 小时内完成。术后首次病 程记录要及时完成；术后 需连续记录3天病程记 录，此三天内要有手术者 或主治医师的查房记录； 术后有麻醉医师随访记 录。需写
6、专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3 或0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查记录有缺陷0.5/处缺初步诊断或有缺陷3或1缺住院医师签名3*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴 别诊断与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分或分书与有缺陷2或1/部分未按规定书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中
7、未反映特殊检查（治疗）的情况2/次三级查房内容雷同2缺3天一次查房记录2缺首次主任查房记录或有缺陷5或1有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期2缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名1输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血 后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加 抢救人员姓名职称1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺（父）接班记录或有缺陷3或1/次未在规定时限内完成父（接）班记录2/次缺转出（入）记录或有缺陷3或1/次未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结或有缺陷3或2/次缺会诊记录单或
8、有缺陷2活1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷2或1*告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续二 天查房记录乙级住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论3*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级 医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单或有缺陷5或1/项缺术后麻醉随访记录2手术记录无
9、术者签名2*缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录或有缺陷3或1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2辅 检5住院48小时以上 要有血尿常规化验结 果。输血前要求查乙 肝五项、转氨酶、丙 肝抗体、梅毒抗体、HIV。*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检査报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处医医嘱单缺医师
10、签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知同书分手术同意书内容 包括术前诊断、手术*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属） 签名乙级名称、术中或术后可 能出现的并发症、手 术风险、患者签名、 医师签名等。特殊检 查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并 发症及风险、患者签 名、医师签名等。*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师 签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）， 缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书5/300元自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处缺告知书、委托书5/300元告知书、委托书缺项0.5/项本份病历查出缺陷： 项，共计扣分为： 分。本份病历最后得分： 分 其它需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的
