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1、深圳市食品生产企业建设项目选址设计备案表产品单元： 大米、调味料（半固态） 申请人名称（盖章）： 食品有限公司 住所： 深圳市区街道路号 生产场所地址：深圳市区街道路号栋楼 联 系 人： 罗 联系方式：座机 289 手机 139 传 真： 289 电子邮件： 申请日期： 年 月 日 新建 改建 扩建 （根据实际申请的需要在打“”）深圳市食品药品监督管理局填写说明 1、请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2、填写要实事求是，不得弄虚作假。3、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。4、申请人名称应与营业执照或名称核准通知书名称一致。 5、建
2、设规模指：项目设计年生产能力，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。 6、食品类别、产品单元：参照附表食品生产许可产品分类表填写。7、申请书封面须加盖公章或署名加印手印。8、所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米29.7厘米）。9、本表一式一份。 申请人基本情况申请人名称食品有限公司生产场所地址深圳市区街道路号栋楼法定代表人或业主张单位负责人李经济性质有限责任公司筹建负责人李座机 ：289手机：138工程项目类别新建 改建 扩建建设规模吨/年占地面积 m2建筑面积 m2生产用水来源城市管网自来水井水及其他非城市管网自来水工程计划起止时间年月至年月投资金额 万元工程设计
3、单位自行设计申请人申请食品生产情况食品类别大米、调味料产品产品单元大米、调味料（半固态）品种明细大米、蚝油申报材料1、营业执照或名称核准通知书（复印件1份，验原件）（ 页）2、经办人身份证复印件（1份，验原件）及其企业法定代表人（或主要负责人）签署的授权委托书（非法定代表人或主要负责人办理申请时需提交）（原件1份）（ 页）3、生产场所（非住宅）合法使用承诺书（原件1份）（ 页）4、使用二次供水、井水或其他非城市管网自来水的单位提交经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检测报告单（报告出具时间不超过6个月，复印件，验原件）（ 页）5、产品配方、生产工艺（包括工艺流程图、关键控制点及相应的说
4、明）（原件1份）（ 页）6、生产场所外周围环境平面图（25米范围内）（1份）（ 页）7、生产场所的总平面图，各车间平面布局图、设备设施（含卫生设施、通风设施及给排水设施）平面图、检验室（含设备设施）平面图 （ 页）8、生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修材料材质说明（原件1份）（ 页）申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明：郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。经办人： 张 法定代表人/负责人：李年月日 年月日申报单位对所提供资料
5、的真实性声明：郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。经办人： 张 法定代表人/负责人：李年月日 年月日申报单位对生产场所使用合法性声明：郑重承诺：我单位申报项目涉及的场所建筑物均为合法建筑，并符合食品生产许可规定的合法使用要求，愿意承担因生产经营场所不合法使用问题导致的一切后果和相应的法律责任。法定代表人/负责人：李（章）年月日备注：附表： 食品生产许可产品分类表序号食品类别产品单元是否允许分装1小麦粉小麦粉（通用，专用）大米大米允许分装挂面挂面（普通挂面、花色挂面、手工面）其他粮食加工品谷物加工品允许分装谷物碾磨加工品允许分装谷物粉类制成品不允
6、许分装2食用植物油食用植物油（半精炼、全精炼）允许分装食用油脂制品食用油脂制品食用氢化油、人造奶油（人造黄油）、起酥油、代可可脂等食用动物油脂食用动物油脂（猪油、牛油、羊油等）3酱油酿造酱油、配制酱油食醋酿造食醋、配制食醋味精味精谷氨酸钠（99%味精）、味精允许分装鸡精调味料鸡精酱类酱调味料产品调味料（液体）调味料（半固态）调味料（固态）调味料（调味油）4肉制品腌腊肉制品酱卤肉制品熏烧烤肉制品熏煮香肠火腿制品发酵肉制品5乳制品液体乳（巴氏杀菌乳、高温杀菌乳、灭菌乳、酸乳）乳粉（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉、调味乳粉、特殊配方乳粉、牛初乳粉）其他乳制品（炼乳、奶油、干酪、固态成型产品）婴幼儿
7、配方乳粉婴幼儿配方乳粉（湿法工艺、干法工艺）6饮料瓶（桶）装饮用水类碳酸饮料（汽水）类茶饮料类果汁及蔬菜汁类蛋白饮料类固体饮料类其他饮料类7方便食品方便面其他方便食品纯麦片类产品允许分装8饼干饼干9罐头畜禽水产罐头果蔬罐头其他罐头10冷冻饮品冷冻饮品（冰淇淋、雪糕、雪泥、冰棍、食用冰、甜味冰）11速冻食品速冻面米食品速冻其他食品12膨化食品膨化食品薯类食品薯类食品13糖果制品糖果允许分装巧克力及巧克力制品（含巧克力、巧克力制品、代可可脂巧克力和代可可脂巧克力制品）允许分装果冻果冻14茶叶茶叶允许分装边销茶不允许分装含茶制品和代用茶含茶制品（速溶茶类、其他类）代用茶代用茶的分装企业应单独注明15
8、白酒白酒、白酒（液态）、白酒（原酒）葡萄酒及果酒葡萄酒及果酒啤酒啤酒（熟啤酒、生啤酒、鲜啤酒、特种啤酒）黄酒黄酒其他酒配制酒其他蒸馏酒其他发酵酒16蔬菜制品酱腌菜蔬菜干制品（自然干制蔬菜、热风干燥蔬菜、冷冻干燥蔬菜、蔬菜脆片、蔬菜粉及制品）允许分装16蔬菜制品食用菌制品（干制食用菌、腌渍食用菌）允许分装其他蔬菜制品17蜜饯蜜饯允许分装水果制品水果干制品允许分装果酱允许分装18炒货食品及坚果制品炒货食品及坚果制品（烘炒类、油炸类、其他类）允许分装19蛋制品再制蛋类干蛋类冰蛋类其他类20可可制品可可制品焙炒咖啡焙炒咖啡允许分装21糖糖（白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖、方糖、冰片糖等）允许分装22水产
9、加工品干制水产品允许分装盐渍水产品允许分装鱼糜制品其他水产加工品水产调味品水生动物油脂及制品风味鱼制品生食水产品水产深加工品23淀粉及淀粉制品淀粉允许分装淀粉制品不允许分装淀粉糖淀粉糖（葡萄糖、饴糖、麦芽糖、异构化糖等）允许分装24糕点食品糕点（烘烤类糕点、油炸类糕点、蒸煮类糕点、熟粉类糕点、月饼）25豆制品发酵性豆制品非发酵性豆制品腐竹允许分装其他豆制品26蜂产品蜂蜜允许分装蜂王浆（含蜂王浆冻干品）允许分装蜂花粉允许分装蜂产品制品允许分装27婴幼儿及其他配方谷粉产品婴幼儿配方谷粉豆基类婴幼儿配方粉不得使用干法生产其他配方谷粉28其它食品即食动植物粉、龟苓膏类、冰淇淋粉、糕点及其制品预拌粉、白砂糖浆、汤料、果冻粉类备注：没有明确允许分装的食品不允许分装。 / 文档可自由编辑打印
