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1、二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）1. 一、评审细则中所涉及指标平均住院日W10天。2. 继续医学教育学分完成率90%。3. 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%95%;急救设备完好率100%。4. 医嘱、处方合格率95%。5. 术前准备制度落实执行率95%手术标记执行率95%手术核查手术风险评估执行率6. 95%有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%o重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95
2、%;在岗人员参加“三基”8. 考核合格率95%o有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、9. 重点人群的培训率大于70%（85%、95%）o有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）o随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%o对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%o甲级病历率90%，无丙级病历。10. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%医院有手术医师能11. 力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%知情同意书签署规范，内容完整，合格
3、率100%oI类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药使用比例W30%o手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。12. 肿瘤手术切除组织送检率100%;手术离体组织送检率100%麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%;知情同意书内容完整性100%;麻醉师参加手术安全核查并签字达100%;麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%o医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行，不合理处方w1%、处方药品
4、通用名使用率达95%o每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。13. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。14. 抗菌药物品种原则上不超过35种；1. 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%o(2) 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。(3) 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。(4) 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。2. 明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选
5、择和使用时间控制。3类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：(1)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)。(2)1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%(50%)；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%(80%)。15. 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。16. 大型X线设备检查阳性率50%,CT检查阳性率60%。17. 临床输血记录合格率和保存完整率为100%。18. 受血者输血前按照相关规定
6、对经血液传播病原体的检查达100%。19. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)规定，该规定执行率100%。20. 输血治疗知情同意书签署率100%。21. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。22. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。B.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日内回归病案科100%。23. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率
7、95%，病历书写考核合格率95%。24. 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%,病历甲级率90%，无丙级病历。25. “住院病历首页”各项信息的正确率90%(95%、98%)。26. 择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。二、部分医学常用指标(补充)1、入、出院诊断符合率95%。2、手术前后诊断符合率90%。3、临床主要诊断、病理诊断符合率50%。4、首次病程记录完成W8小时。5、主治医师首次查房记录完成W48小时。6、抢救记录在抢救结束后完成W6小时。7、死亡讨论记录于患者死亡后完成W7天。8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录W2
8、4小时。9、重大手术、非计划再次手术报告率100%。10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%。11、手术安全核查表落实并签字率100%。12、急危重症抢救成功率80%。13、危急值报告率100%。14、治愈好转率90%。15、麻醉死亡率w0.02%。16、产后出血率V5%。17、围产儿死亡率V15%o18、清洁手术切口甲级愈合率97%。19、清洁手术切口感染率W1.5%。28、急救物品完好率100%。29、急救设备完好率100%30、开展成分输血比例90%。6031、输血前体检率100%。32、供、受血者血型复查率100%33、平均住院日w10天。51、择期手术患者术前平均住院日w3天53、输血适应症合格率90%55、MRI检查阳性率70%56、尸检率10%59、急诊抢救成功率85%住院病人抢救成功率61、急会诊，会诊医师10分钟内到达
