病历质控制度

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1、病历质控制度 病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提升病历质量，保障医疗安全，依据医疗机构病历管理要求、病历书写基础规范、电子病历基础规范、四川省打印病案暂行要求的要求，结合我院实际，制订以下制度。病历质控责任医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师 或主治医师 负责，三级质控由医务科质控医师负责。科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出提议。有资质的执业医师和护士 护师 是对应病历文书的直接责任人。科主任和护士长应全方面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检验列为每日工作的内容之一，立即发觉病历

2、中存在的问题并立即指导修正。对于科内病历存在的问题应常常组织科内医护人员进行培训学习。医务科对运行病历定时或不定时进行检验，检验情况统计在案，作为病历评选和奖惩的依据。医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检验发觉的问题返回科室修改，并对返修病历统计在案，作为对科室病历评选和奖惩的依据。科室应建立对应的科室，在科内开展病历评选并实施奖惩方法。病历质控关注的关键点病历书写时限：入院8小时内完成首次病程统计，二十四小时内完成入院统计；病史陈说者二十四小时内在入院统计上签字盖拇指印确定；出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科 质控科 。患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房统计，非急

3、诊手术病历48小时内完成主治医师查房统计；一周内完成 副 主任医师查房统计；在院期间每七天必需一次主治医师查房统计，每两周最少一次 副 主任医师查房统计。病历书写中错别字、标点符号利用错误、语句不通顺、医学术语使用不妥、自造简化语、基础格式错误等一律返回修改。双署名：多种同意书，必需由病人本人或其授权委托人署名 盖手指印 ，病历中医生的打印署名后必需手写署名确定。病历写作应提升内涵，不能千篇一律复制，查房统计应表现上级医师查房水平，病程统计应统计病情进展、改变、辅助检验结果、病情相关分析，作何处理方法均应具体统计，包含用药调整、调整原因和药品名称。七吻合。医嘱、病程统计、处方、辅助检验结果、诊

4、疗统计 含医嘱实施统计、手术统计、诊疗统计等 、票据和费用清单“七吻合”。首页填写应根据卫计委印发的住院病案首页数据填写质量规范 暂行 和住院病案首页数据质量管理和控制指标 2021版 要求填写。IcD编码。疾病诊疗编码统一使用IcD-10编码，手术和操作编码统一使用IcD-9-cm-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊疗应符合IcD-10，手术和操作名称应符合IcD-9-cm-3。术后应在二十四小时内立即计费，计费情况应和病情及手术统计相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检验二者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条查对无误。其它不符合病历书写基础规范的，一律视作错误。在院运行

5、病历使用后应立即归架；未经医务科同意，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交步骤应登记签字，预防遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按要求到医务科立案。病历书写格式参考四川省打印病案暂行要求，结合我院实际统一为：纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。页面设置：采取对页边距上 页眉 装订线 ：下：左页边距：右页边距：字符数和行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。字体汉字字体：宋体。英文字体：TimesNewRoman。颜色：黑色。字号：病历内容使用五号字；项目标题使用五号字加重。奖惩方法医务科对运行病历检验时，查出的乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检验标准参考四川省住院病历质量评审标准单项否决 丙级 项、四川省住院病历质量评审标准单项否决 乙级 项。此处所指责任人包含科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参考此百分比扣罚科室年底奖。在病历评选中，对病历质量、数量符合优胜条件者 数量优胜，零错误、零超期、全甲级 给相关科室和个人对应奖励。