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1、模板支架检查验收表工程名称施工单位搭设负责人项目经理验收日期检查结果代号说明/二合格X二不合格无二无此项序号验收项目验收内容及要求验收结果备注1保证项目施工方案(1)模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计应 进行计算，并应按规定进行审核、审批；(2)模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷 载10kN/ ”及以上；集中线荷载15kN/m及以上的超过一定规模 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家 论证；(3)专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全 措施。2支架基础(1)支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求， 并应能承受支架上
2、部全部荷载；(2)支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应符 合规范要求；(3)支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求；(4)支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通；(5)当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算， 必要时应对楼面结构采取加固措施。3支架构造(1)模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求；(2)模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托；(3)模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫 地杆；(4)模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符合 方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置；(5)模板支架立杆接长应按规范进行连
3、接，严禁采用搭接；严禁 将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上；(6)模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀 撑。4支架稳定(1)当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用 增加架体宽度的加强措施；(2)立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要 求；(3)浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础 沉降、架体变形应在规定允许范围内。5施工荷载(1)模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；(2)当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。序号验收项目验收内容及要求验收结果备注6一般项目杆件连接（1）模板支架立杆应采用对接、套接或承插式
4、连接方式，并应符 合规范要求；（2）水平杆的连接应符合规范要求；（3）当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度不应小于1m；（4）杆件各连接点的紧固应符合规范要求。7底座与托撑（1）可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内径匹配，配合间隙应符 合规范要求（2）螺杆旋入螺母内长度不应少于5倍的螺距8构配件材质（1）钢管壁厚应符合规范要求；（2）构配件规格、型号、材质应符合规范要求；（3）杆件弯曲、变形、锈蚀量应在规范允许范围内9混凝土浇筑（1）混凝土浇筑应按专项施工方案进行施工；（2）2m以上高处作业应有可靠立足点。10运输道路在模板上运输混凝土强度应达到设计要求11支架拆除（1）支架拆除前结构的混凝土强度应达到设计要求；（2）支架拆除前应设置警戒区，并应设专人监护。12持证上岗作业人员必须经专业培训持证上岗13安全交底模板支撑支架搭设、拆除前应进行安全技术交底，并有文字记录施工单位检查验收意见：现场安全员：项目经理：（签章）年月日监理单位检查验收意见：监理工程师：项目总监理工程师：（签章）年月日
