《生活质量综合评定问卷--74》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生活质量综合评定问卷--74（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、生活质量综合评定问卷-74（成人）测验说明： 为了全面了解您的生活质量,促进您的身心健康,特设了此量表,请仔细阅读每一题,并根据自己近一周来实际情 况进行作答,在作答过程中不得漏题,在同一题上不要斟酌太长时间,要根据自己看完题后第一反应回答,整个问 卷建议施测时间为30 分钟.试题题目：Fl.人均住房面积（）平方米.A.小于等于4.99平方米 B.5-9.9平方米 C.10-19.9平方米 D.20-29.9平方米E.大于等于30平方米F2您的住房有下列附加设施吗？2.1. 厨房A.是 B.否2.2. 厕所A.是 B.否2.3. 煤气A.是 B.否2.4. 供水器A.是 B.否2.5. 供电器
2、A.是 B.否F3.您对目前的住房条件（选一项）A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F4.生活便利性4.1. 上班A.很方便B.方便 C.不方便4.2. 子女上学或上班A.很方便B.方便C.不方便4.3. 购日常生活用品A.很方便B.方便C.不方便4.4. 上娱乐场所A.很方便B.方便C.不方便4.5. 求医A.很方便B.方便C.不方便F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便,医学服务条件等）：F6.住房周围环境（逐条选择）：6.1.安全性A.不安全B.安全C.很安全6.2.绿化A.几无树木B.有些树木C.树木成荫6.3.卫生A.很脏B.尚可C.清洁6.4.噪音A.噪
3、音大，难耐受B.有噪音，能耐受C.环境安静F7您对目前的居住环境:（选一项）A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F8.食物消费占收入比例约为%.A60%B.50% 59.9%C.40% 49.9%D.20%.39.9%E.v20%F9.医药费用自费承担的部分占的比例为%.A.100%B.80%-90%C.21% 79%D.10% 20%E.vlO%F10 您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）:（选一项）A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F11.近周来您的睡眠状态如何:（选一项）A.从无失眠 B.偶有失眠 C.有时失眠 D.经常
4、失眠 E.每晚失眠F12 .近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松,睡得很好吗？（选一项）A.天天如此 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从无F13.近周来您的精力如何:（选一项）A.总是精力充沛B.多数时候精力充沛C.精力一般D.常有疲劳感 E.总是非常疲劳F14.您对近周来的睡眠状况:（选一项）A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F15.您对近周来的精力状况:（选一项）A.很不满意B.不大满意C.过得去D.比较满意E.非常满意F16近一周来您有下述躯体症状吗（如头痛，头晕，躯体某部位疼痛，胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发 热，发麻，手脚沉重等
5、）:（选一项）A.无 B.偶有 C.有时有 D.经常有 E.总是有F18 近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片,安定及其他各种药物）:（选一项）A.依赖于药物 B.经常服药 C.有时服药 D.极少服药 E.从未服药F19.您对目前的躯体健康状况:（选一项）A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是:（选一项）A.安全正常B.基本正常C.食量减少或有些食物因病不能吃D.食量减少较多或多数食物不能吃E.极少进食F21.近一周来您的食欲如何:（选一项）A.完全无食欲 B.较差 C.尚可 D.较好 E.很好F22您
6、对最近一周来的进食情况:（选一项）A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F23.近一周来您的性生活次数:（选一项）A.几乎无 B.很少或过多 C.偏少或偏多 D.基本正常 E.完全正常F24据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降，无快感，阳萎，早泄等等）您近一周 来的情况是:（选一项）A.从无 B.偶有C.有时出现D.比较严重E.很严重F25.您对最近一周来的性生活状况:（选一项）A.很不满意B.不大满意,过得去C.尚可 D.比较满意E.非常满意F26.近一周来的听力与视力如何:（选一项）A.耳聪目明 B.与一般人差不多 C.有些减退 D.严
7、重减退 E.听力或视力丧失F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走）:（选一项）A.安全不能自理 B.部分自理，需人帮助 C.基本自理 D.偶有困难 E.均可自理F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务，服药，骑车，与人交往，管理钱财，购物等）如何:（选一项）A.应付轻松自如B.自理无任何问题C.偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等D.部分自理，需人帮助E.几乎完全不能做F29.您对目前自己的听觉，视觉等器官的功能满意程度如何:（选一项）A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F30 .您对目前自己的躯体活动能力感觉如何：A
8、.很不满意B.不大满意C.过得去D.比较满意E.非常满意F31 近一周来您的生活中遇到下述事情吗（如工作不顺心，夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人 际关系紧张，失窃，交通事故，人际纠纷等等）:（选一项）A.无 B.很轻C.较轻D.较重E.极重F33.您对近一周来的精神紧张程度:（选一项）A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意E.非常满意F34近一周来，您经常觉得忧郁吗程度如何（如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳,对工作，娱乐, 觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用,经常自责等）:（选一项）A.没有B.很轻C.较轻 D.较重 E.极重F35.近一周
9、来，您经常觉得焦虑吗，程度如何？（如表现为:无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不 安，害怕，心慌气促，出汗，肌肉跳痛等） （选一项）A.极重B.较重C.较轻D.很轻E.没有F36 近一周来，您是否觉得情绪易波动,如急躁，易发脾气，易伤感等:（选一项）A.没有B.很轻C.较轻D.较重E.极重F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜，怒，哀,乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓:（选一项）A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F38 最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义，有价值吗？（选一项）A.总是这样B.多数时候如此C.有时如此D
10、.很少如此E.从不这样F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗?（选一项）A.总是这样B.多数时候如此C.有时如此D.很少如此E.从不这样F40.您对自己近一周来的情绪状态:（选一项）A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意E.非常满意F41近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度,反应的敏捷性如何?（选一项）A.很好B.较好C.一般D.较差E.很差F42近一周来您集中注意力的能力如何?（选一项）A.很差B.较差C.一般D.较好E.很好F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能:（选一项）A.完全记得住 B.大多记得住 C.有些记不住 D.大多记不住 E.完全记不住F44近
11、一周来，遇事需要您作出决定时:（选一项）A.完全作不出决定 B.难于作出决定C.作出重大决定有困难D.作决定无困难E.可迅速，正确作出决定F45.您对自己近一周来的思维，注意力,记忆力，作决定能力的满意程度如何?（选一项）A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意E.非常满意F46近一周来您觉得周围的人（包括社会,家庭）对您如何?（选一项）A.非常尊重 B.大多比较尊重 C.一般 D.不大尊重 E.歧视您F47.您近一周来对您自己的才华，能力，外貌，身体状况等综合评价是:（选一项）F48.您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法:（选一项）A.很不满意 B.不大满意 C.过得
12、去 D.比较满意 E.非常满意F49.您对目前自己的才华与外貌等:（选一项）A.满意 B.比较满意 C.过得去D.不大满意E.很不满意F50 近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼，紧张，抑郁等等）而使用某些物质:（如吸烟，饮酒，服药等）A.绝无 B.偶有 C.有时有 D.常有 E.天天如此F51 近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打51.1.配偶A.总是能得到B.部分能得到C.极少或没有51.2.子女或父母A.总是能得到B.部分能得到C.极少或没有51.3.亲戚A.总是能得到B.部分能得到C.极少或没有51.4.朋友A.总是能得到B.部分
13、能得到C.极少或没有51.5.同事或邻居等A.总是能得到B.部分能得到C.极少或没有F52 近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持52.1.配偶A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助52.2.对子女或父母A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助52.3.对亲戚A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助52.4.对朋友A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助52.5.对同事或邻居A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助F53 您对近一周来从社会，家庭获得的帮助与支持:（选一项）A.非常满意 B.比较满意 C
14、.过得去 D.不大满意 E.很不满意55.1.与子女或父母A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张55.2.与亲戚A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张55.3.与朋友A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张55.4.与同事或邻居A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张55.5.与领导A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张F56近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处，通信，电话等联系）（请逐项回答，打056.1.与子女或父母A.经常来往56.2. 与亲戚A.经常来往56.3. 与朋友B.无事不来往B.无事不来往C.极少或从不来往C.极少或从不来往A.经常来往B.无事不来往C.极少或从不来往56.4.与同事或邻居A.经常来往B.无事不来往C.极少或从不来往56.5.与领导A.经常来往B.无事不来往C.极少或从不来往F57.您对自己近一周来的人际关系处理:（选一项）A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F58 .近一周来您对单位，当地和全国的重要消息,新闻等:（选一项）A.
