医保问题检查结果及整改措施

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1、医保问题检查结果及整改措施医保问题检查结果及整改措施精选篇1本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领 导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力， 各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统 化的管理轨道。院组织医保管理小组对年度的基本医院管理工作进行了全面的 自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工 作。（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保 办主任。（三）完善了医保

2、办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医 保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执 行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问 题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证 措施，是整改工作有条不紊的进行。（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工 作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及 相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施

3、，使其在临床工作中 能严格掌握政策、认真执行规定。三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法 规以及基本医疗保险药品目录等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政 策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平一是完 善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习病历书写规范，责成业务副院 长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历 书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方 面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及 时地

4、变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专 业、跨范围执业现象的发生。三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全 和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、 个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检 查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。四是完善考 勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管 理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医

5、保患者住院标准，严 防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院 时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保 存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格 掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、 合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以 出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为 参保患者提供便捷、优质的医疗服务。三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的

6、专家来我院理顺了财务账 目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和 卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不 使用过期药和无正规厂家生产的产品。五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责,保证了不做不必要、 无症状的化验检查以及重复检查。（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制 定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者

7、亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。通过这次整改工作， 我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相 信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和 提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对 外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有 的贡献！按照洛阳市医疗保障局关于对违规使用医保基金行为专项自查的通知要 求，我院立即组织相关人员严格按照医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使 用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理

8、为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了院领导为组长，相关科室负责人 为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任 务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距， 积极整改，加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的定点医疗机构服务协议书的要求执行， 合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现 象的发生，保证医保基金的安全运行。二、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室，实行综合性控制措 施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗 常规

9、，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌 握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目 实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费 用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明 细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根 据州县医保局的安排部署，按照基金监管督查全覆盖要求，我院医保工作进行了 自查工作，对照检查内容认真排查，积极整改，现将梳理自查情况报告如下：一、提高对医保工作重要性的认识

10、首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上 确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身 边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的治疗项目及不该使 用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝 不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚 信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。二、存在问题1. 串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药 物；2. 住院病人存在开出无适应症的药物；3住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；4.

11、门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；三、整改措施规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录 内药品名称和价格标准结算。一年来，在市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院 在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业 的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。一年来，我院始终坚持按照市城镇职工基本医疗保险办法、_市城 镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法和_市城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构服务协议，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规我院自建院以来，

12、一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机 构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为 宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下 就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以_为组长、为副组长的领 导小组，并指定为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应 的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工 作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话1590000、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重 视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟

13、到、早退，认真对待医 保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。二、医疗服务价格及药品价格方面一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现 象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针 对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间， 不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治 疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有 需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。 不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明

14、 码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小 药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保 人员同意。三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人 员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项 责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整 理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出 发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊 人员进行仔细的身份验证，杜绝冒

15、名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服 务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险 用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院治疗方面，一是严 格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查 房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术 分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真 实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费 用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准， 将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用

16、严格控制在15%内。同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗 及各种保险，从未发生拖欠情况。在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后 的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理 好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务， 力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献医保问题检查结果及整改措施精选篇5在收看了中央电视台焦点访谈曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院 虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保 工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医 保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思 想